FIGURA 1 | Psiquiatria forense.

Sumário do conteúdo - Psiquiatria forense:

• Aspectos ético-jurídicos
  • Ética médica
    • Ética médica
    • Sigilo e não confidencialidade
    • Consentimento esclarecido
    • Publicidade médica
  • Situações de risco
    • Internação hospitalar mediante situações de risco
    • Contenção física e seus aspectos ético-jurídicos
    • Recusa de tratamento e alta a pedido
  • Responsabilidade civil
    • Responsabilidade civil e erro médico
    • Responsabilidade civil e medidas defensivas
  • Documentação médico legal
    • Prontuário
    • Atestado
    • Receituário
    • Laudo
    • Parecer
    • Relatório
    • Declaração de óbito
• Populações vulneráveis e violência
  • Crianças e adolescentes
    • Violência contra crianças e adolescentes
  • Idosos
    • Violência conta idosos
  • Mulheres
    • Violência contra mulheres
  • Pessoas com deficiência
    • Violência contra pessoas com deficiência
• Aspectos periciais
  • Princípios periciais básicos
  • Perícias cíveis
    • Perícia em capacidade civil
    • Perícias previdenciárias, administrativas e trabalhistas
    • Perícias em direito de família e em varas da infância e juventude
  • Perícias criminais
    • Perícia de imputabilidade penal
    • Perícia nos transtornos por uso de substâncias
    • Perícias de superveniência de doença mental
    • Avaliação de risco de violência

• A violência contra crianças e adolescentes ocorre por meio de atos ou omissões praticados por sujeitos em condições de superioridade, seja em função de autoridade, posição social ou econômica, seja por inteligência, força ou idade, que causem dano físico, sexual e/ou psicológico à vítima, ocorrendo contra sua vontade ou imposta à criança ou ao adolescente por meio de poder, coação e/ou sedução.¹
• A violência é encontrada com mais frequência dentro dos lares, podendo ocorrer também na escola, nos abrigos, na rua, no meio eletrônico, bem como por meio de exploração sexual e trabalho infantil.
• Existem diferenças em relação ao sexo das vítimas. Enquanto as meninas estão mais expostas a infanticídio, abuso sexual, negligências física, nutricional e prostituição, os meninos são mais vitimados por agressões físicas graves e violência comunitária.²

• Ainda nos dias de hoje encontra-se subnotificação de casos de violência contra a criança e o adolescente: dados nacionais obtidos pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), do Ministério da Saúde, apontam predomínio de atendimento de vítimas de violência do sexo feminino no atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS).
• Dentre as violências contra crianças e adolescentes no Brasil, 40,5% são físicas, sendo os pais os principais agressores até os 14 anos, seguidas pelas violências sexuais em 19,9% dos casos.³
• Com relação às causas de morte, desde a década de 1980 observa-se importante aumento da mortalidade infantojuvenil por homicídios e acidentes e um decréscimo dos óbitos por doenças.
• A violência contra crianças e adolescentes é a primeira causa de morte na faixa etária de 5 a 19 anos, e a segunda entre 1 e 4 anos.
• Dados apontam que, apenas em 2011, foram notificados mais de 10 mil casos de crianças e adolescentes vítimas de abuso sexual, sendo o segundo crime mais relatado contra crianças no Brasil.³
• Em estudo sobre mortes violentas de crianças e adolescentes do sexo feminino, conduzido junto ao departamento médico-legal de Porto Alegre, foi possível constatar o aumento significativo de mortes por homicídio durante o período de 2010 a 2016. A maioria das mortes estava relacionada ao tráfico de drogas (64,2%), sendo o feminicídio a segunda causa de morte (15,7%).⁴

Violência física

• Ocorre quando alguém causa ou tenta causar dano por meio de força física, de algum tipo de arma ou instrumento que possa causar lesões internas, externas ou ambas. 
• São possíveis apresentações de violência física: contusões, lesões que podem reproduzir a forma do objeto agressor (tais como fivelas, cintos, dedos, mordedura), hematomas, alopecia resultante de arrancamento dos cabelos, queimaduras, fácies de boxeador, por traumatismo facial e fraturas.

Violência psicológica

• Inclui toda ação ou omissão que causa ou visa causar dano à autoestima, à identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. 
• São possíveis apresentações de violência psicológica e/ou suas consequências: comentários e condutas que visam denegrir a imagem e autoestima da criança ou adolescente.

Negligência

• É a omissão de responsabilidade de um ou mais membros da família em relação a outro, sobretudo àqueles que precisam de ajuda por questões de idade ou alguma condição física, permanente ou temporária.
• A negligência infantil pode ocorrer em relação aos cuidados médicos, educacionais e/ou emocionais, e também inclui falha em prover necessidades básicas, tais como comida, roupas e abrigo, e a supervisão adequada à idade e ao desenvolvimento de cada criança.⁵

Violência sexual

• É toda ação na qual uma pessoa, em situação de poder, obriga outra à realização de práticas sexuais, utilizando força física, influência psicológica ou uso de armas ou drogas. 
• São possíveis apresentações de violência sexual e/ou suas consequências: lesões na área genital e no períneo, sangramento, infecções, corrimento, hematomas, cicatrizes, assaduras, fissuras anais, hemorroidas, pregas anais rotas ou afrouxamento do esfincter anal, diminuição do tecido ou ausência himenal.

Outras formas de violência

• Transtorno factício imposto ao outro. Este transtorno se constitui na criação de sinais, sintomas ou patologias provocadas falsamente pelos pais ou responsáveis na criança ou no adolescente, com objetivo de ganhar atenção médica.
• O comportamento fraudulento é evidente até mesmo na ausência de recompensas externas óbvias. 
• Os cuidados de saúde demandados pelo progenitor falsificador do quadro podem variar desde condutas de negligência extrema até a doença induzida, que pode levar, inclusive, à morte.
• Inclui a ocorrência mais comum, de relatos verbais errôneos, falsificação de prontuário médico, interferência em material coletado para exames e indução de doença na criança ou no adolescente.
• A morbidade e a mortalidade do transtorno factício são consequência tanto da ação direta do cuidador como das intervenções médicas invasivas motivadas pelos relatos desse cuidador.⁶

São fatores de risco para violência contra crianças e adolescentes, segundo o Cadernos de Atenção Básica do Ministério da Saúde:⁷

• Referentes aos pais: 
  • Pais com histórico de maus-tratos, abuso sexual ou rejeição/abandono na infância. 
  • Gravidez de pais adolescentes sem suporte psicossocial. 
  • Gravidez não planejada e/ou negada. 
  • Gravidez de risco. 
  • Depressão na gravidez. 
  • Falta de acompanhamento pré-natal.
  • Pai/mãe com múltiplos parceiros.
  • Expectativas demasiadamente altas em relação à criança. 
  • Ausência ou pouca manifestação positiva de afeto entre pai/mãe/filhos. 
  • Delegação à criança de tarefas domésticas ou parentais. 
  • Capacidade limitada em lidar com situações de estresse (perda fácil do autocontrole). 
  • Estilo disciplinar rigoroso.
  • Pais possessivos e/ou ciumentos em relação aos filhos.
• Referentes à criança: 
  • Crianças separadas da mãe ao nascer por doença ou prematuridade.
  • Crianças nascidas com malformações congênitas ou doenças crônicas (retardo mental, anormalidades físicas, hiperatividade). 
  • Crianças com falta de vínculo parental nos primeiros anos de vida.

• O diagnóstico de violência contra a criança ou o adolescente, muitas vezes, pode ser confundido com outras patologias orgânicas.
• Um exame completo e uma anamnese com a criança/adolescente e familiares devem ser realizados, sendo necessário algumas vezes lançar mão de outras fontes confiáveis de informações, entrevistando professores, babás e pediatras. 

• O manejo da violência contra crianças e adolescentes ocorre de forma multiprofissional, priorizando as situações mais urgentes que possam estar envolvidas, como risco de vida consequente às lesões sofridas. Seguem-se outras medidas de saúde, medidas legais e judiciais. 
• As famílias devem ser avaliadas e atendidas na busca de possíveis outras vítimas e no cuidado a todos os demais membros, inclusive ao agressor.
• Nos grupos em que são identificados potenciais fatores de risco, deve-se tentar buscar a prevenção dos maus-tratos, a partir de acompanhamento sistemático e identificação de vulnerabilidades em cada caso específico, com consequente manejo.
• Com a intervenção precoce, deve-se tentar prevenir, também, entre outros fatores, a exposição subsequente e as revitimações.¹
• A Portaria nº 1968/2001 do Ministério da Saúde estabelece a notificação compulsória, pelos profissionais dos estabelecimentos de saúde que atendem pelo SUS, dos casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos contra a criança e o adolescente.⁸
• A Lei nº 8.069/90 (Estatuto da Criança e do Adolescente [ECA]) prevê a notificação obrigatória, por parte do médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino, dos casos de que tenha conhecimento envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente.⁹