FIGURA 1 | Psiquiatria forense.

Sumário do conteúdo - Psiquiatria forense:

• Aspectos ético-jurídicos
  • Ética médica
    • Ética médica
    • Sigilo e não confidencialidade
    • Consentimento esclarecido
    • Publicidade médica
  • Situações de risco
    • Internação hospitalar mediante situações de risco
    • Contenção física e seus aspectos ético-jurídicos
    • Recusa de tratamento e alta a pedido
  • Responsabilidade civil
    • Responsabilidade civil e erro médico
    • Responsabilidade civil e medidas defensivas
  • Documentação médico legal
    • Prontuário
    • Atestado
    • Receituário
    • Laudo
    • Parecer
    • Relatório
    • Declaração de óbito
• Populações vulneráveis e violência
  • Crianças e adolescentes
    • Violência contra crianças e adolescentes
  • Idosos
    • Violência conta idosos
  • Mulheres
    • Violência contra mulheres
  • Pessoas com deficiência
    • Violência contra pessoas com deficiência
• Aspectos periciais
  • Princípios periciais básicos
  • Perícias cíveis
    • Perícia em capacidade civil
    • Perícias previdenciárias, administrativas e trabalhistas
    • Perícias em direito de família e em varas da infância e juventude
  • Perícias criminais
    • Perícia de imputabilidade penal
    • Perícia nos transtornos por uso de substâncias
    • Perícias de superveniência de doença mental
    • Avaliação de risco de violência

• As perícias previdenciárias, administrativas e trabalhistas têm como foco atencional a relação entre o trabalho e a doença.

• A perícia médica previdenciária tem como objetivo primordial a averiguação da capacidade laborativa do segurado ou servidor público para enquadramento em um dos benefícios ou atos previdenciários. A avaliação compete ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) por perito do INSS ou credenciado e resulta em parecer técnico conclusivo sobre a aptidão laboral.¹
• Alguns benefícios previdenciários, descritos na Instrução Normativa nº 77, publicada pelo INSS em 2015,² dependentes de perícia psiquiátrica são:
  • Auxílio-doença.
  • Aposentadoria por invalidez e sua majoração.
  • Constatação de invalidez em dependente.
  • Pensão por morte em dependente maior inválido.
  • Benefício de prestação continuada ao portador de deficiência da Lei Orgânica da Assistência Social (BPC/LOAS).
  • Reconhecimento do nexo técnico em acidentes de trabalho .
• A aposentadoria por invalidez será devida ao segurado que for considerado incapaz para todo e qualquer trabalho, sem possibilidade de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência.
• Invalidez, em psiquiatria, alude ao conceito de alienação mental; entretanto, nem todo inválido deverá ser considerado como tal. Existe a possibilidade de reversão da aposentadoria, em qualquer momento, caso apurada a cessação da invalidez.^1,3
• O benefício de prestação continuada ao portador de deficiência (BPC/LOAS) é destinado à pessoa com deficiência e ao idoso, que comprovem não possuir meios para prover a própria manutenção, bem como tê-la provida por sua família.
• Considera-se pessoa com deficiência aquela que tem “[...] impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o qual, em interação com uma ou mais barreiras, pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas”.⁴
• Cabe à perícia médica a identificação do nexo técnico entre a doença e o trabalho. Nos benefícios de auxílio-doença e aposentadoria por invalidez, tal relação diferencia os benefícios enquanto previdenciários ou acidentários, sendo estes últimos decorrentes de acidente de trabalho.^1,3
• Segundo a Lei nº 8.213/91,⁵ acidente de trabalho é:

[...] o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço de empresa ou de empregador doméstico ou pelo exercício do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art. 11 desta Lei, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.⁵                            

• O acidente de trabalho será caracterizado tecnicamente, pela Perícia Médica do INSS, mediante o reconhecimento do nexo entre o trabalho e o agravo (lesão, doença, transtorno de saúde, distúrbio, disfunção e morte).
• O nexo técnico previdenciário pode ser de três espécies:

1. 1. Nexo técnico profissional ou do trabalho: listas A e B do Anexo II do Decreto nº 3.048/99.⁶
   2. Nexo técnico por doença equiparada a acidente de trabalho ou nexo técnico individual: acidentes de trabalho e condições especiais em que o trabalho é desempenhado e com ele diretamente relacionados.
   3. Nexo técnico epidemiológico previdenciário: aplicável quando houver entre a doença e a atividade profissional associação estatisticamente significante. Lista C do Anexo II.⁶

• Para consideração do nexo técnico causal, o perito deverá averiguar minuciosamente a história clínica e ocupacional do examinando enfatizando os seguintes dados:^1,3
  • O trabalho como causa necessária, fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal ou fator desencadeante ou agravante de doença preexistente.
  • A natureza, a especificidade e a força de associação do agente patogênico ou fator de risco a que o examinando foi exposto.
  • A duração e a intensidade de exposição ao agente patogênico ou fator de risco.
  • O período de latência entre exposição e surgimento da doença.
  • As causas não ocupacionais presentes.
  • O local de trabalho e suas características.
• O tipo de relação causal entre doença e trabalho, segundo Schilling, pode ser analisado a partir da classificação a seguir:^1,3
  • Tipo I: o trabalho pode ser causa necessária para o desenvolvimento da doença; sem ele, seria improvável que o trabalhador a desenvolvesse. É possível enquadrar, nesse tipo, os casos de exposição a substâncias químicas neurotóxicas, o estresse pós-traumático e o transtorno do ciclo vigília-sono relacionado com o trabalho.
  • Tipo II: a ocupação pode ser considerada como fator de risco contributivo em patologias de causas multifatoriais em que ocorre alta prevalência de determinada doença em grupo ocupacional específico, de maneira que poderá ser classificada como doença relacionada ao trabalho. Aqui, em situações especiais, podem-se enquadrar o alcoolismo crônico relacionado ao trabalho, a neurose profissional e a síndrome de burnout.
  • Tipo III: o trabalho pode ser fator desencadeante ou agravante de doença latente ou preexistente.
• A regulamentação da Previdência Social, em seu Anexo II (lista B),⁶ elenca o que condiz ser agente patogênico causador de doença profissional ou do trabalho. Cabe ressaltar que os transtornos serão considerados doença ocupacional somente quando houver nexo associativo com os respectivos fatores patogênicos.

• A Lei nº 8.112/90⁷ dispõe sobre o regime jurídico dos servidores civis da união, das autarquias, das fundações públicas federais e serve como modelo para os regimes previdenciários próprios de segmentos federais específicos e para as administrações estaduais e municipais.
• A autoridade administrativa deve definir a produção de prova pericial, e compete ao perito realizar a leitura específica do estatuto que estiver regulando o caso em questão.
• A perícia psiquiátrica no âmbito administrativo tem por objetivo primário a avaliação da capacidade laborativa do servidor público.
• O exame pericial psiquiátrico pode ser necessário para exame admissional, licença médica para tratamento, licença por acidente de trabalho e doença ocupacional, aposentadoria por invalidez, constatação de invalidez em dependente, licença para acompanhar familiar doente em tratamento de saúde, remoção por motivo de saúde do servidor e processos administrativos.^1,3
• As perícias no âmbito militar obedecem a regimentos específicos de cada Força Singular (Lei n° 6.880/80).⁸

• O direito trabalhista regula as relações existentes entre empregados e empregadores por meio de um conjunto de normas regidas pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT),⁹ Constituição Federal e outras leis.
• As demandas de perícias trabalhistas que analisem a exposição aos riscos profissionais, dano moral e dano psíquico, nexo causal com doenças do trabalho, avaliação de estabilidade temporária e definitiva e responsabilidade civil são constantes.¹⁰
• Os transtornos mentais e comportamentais relacionados ao trabalho podem ser divididos em três categorias:¹⁰

1. 1. Síndromes psiquiátricas orgânicas relacionadas ao trabalho: distúrbios neuropsiquiátricos desencadeados por agentes químicos neurotóxicos e pelo consumo excessivo de bebidas alcoólicas. Episódio depressivo e neurastenia (incluindo síndrome de fadiga crônica) podem ocorrer em função de alguns dos produtos recém-citados.
   2. Síndromes psiquiátricas não orgânicas relacionadas ao trabalho: transtorno de estresse pós-traumático e síndrome de burnout.
   3. Síndromes psiquiátricas relacionadas aos acidentes de trabalho, às doenças ocupacionais e aos fatores psicossociais do trabalho.

• O Art. 19 da Lei nº 8.213/91⁵ engloba acidente de trabalho e também outras situações equiparadas ao mesmo.
• Diferentes categorias de riscos ocupacionais podem acarretar danos mentais (riscos físicos, químicos, biológicos, ergonômicos, de acidentes ou mecânicos) e devem ser consideradas.
• O estresse psíquico causa vultoso impacto na vida interpessoal, social e ocupacional, podendo comprometer a qualidade de vida do indivíduo, e pode ser objeto de avaliação pericial, com o intuito de elucidar se as alterações foram ou não causadas pelo trabalho, ou agravadas por ele.¹⁰ A demanda para verificação de assédio moral é crescente nessa área.
• Dano psíquico é diferente de dano moral. O primeiro deve ser avaliado em perícia médica e constitui patologia, e o segundo não implica patologia, mas sofrimento pelo ocorrido.¹⁰
• O perito pode, ainda, ter que agir nos casos de apuração de responsabilidade civil como ocorre nas situações de responsabilidade extracontratual subjetiva e objetiva.¹⁰

• A presença de um transtorno mental pode tornar o indivíduo temporária ou definitivamente incapacitado para o trabalho durante a vida laboral.
• Na avaliação psiquiátrico-forense, é imprescindível examinar as atividades que o indivíduo deve desempenhar durante sua jornada de trabalho e o possível impacto da doença mental nessa situação. As aptidões remanescentes devem, também, ser estabelecidas para possível realocação em outra função.
• O trabalhador será aposentado por doença mental caso o quadro perdure, tornando-se irreversível e ele não possa ser deslocado para desempenhar outras atividades.^1,10

Técnica pericial psiquiátrica

• A investigação psiquiátrica em perícias previdenciárias, administrativas e trabalhistas é basicamente a mesma e seu foco é a apreciação da incapacidade para o trabalho em razão de doença mental. São diferenciadas pela regulamentação legal que as rege.¹¹
• A avaliação de segurados com transtornos mentais tem características próprias, pois demanda abordagem complexa, exige preparo técnico e experiência profissional do perito, além de conhecimento da legislação específica aplicável ao caso vigente. O conhecimento sobre o ambiente laboral e sobre as peculiaridades da função exercida não pode ser superficial.^1,3,10
• O perito deve basear-se, para investigação e descrição diagnóstica, na CID-10.¹² A presença de um diagnóstico psiquiátrico deve ser correlacionada com os possíveis danos ocupacionais decorrentes do mesmo, pois os prejuízos podem não estar relacionados com a disfunção ocupacional referida pelo examinando.¹⁰
• A conexão entre transtorno mental e trabalho pode ser de quatro tipos:

1. 1. O trabalhador era normal e após o acidente passa a apresentar a patologia psiquiátrica. 
   2. O trabalhador tinha predisposição para a psicopatologia, que foi desencadeada após o acidente.
   3. O trabalhador já era doente e o acidente agravou a psicopatologia.
   4. O acidente é decorrente da própria doença mental. 

• Ao se periciar um caso de acidente de trabalho, deve-se atentar à psicopatologia em todos os seus entornos etiológicos (orgânico, psicológico, social e situacional), e as consequências devem ser sopesadas sob o ponto de vista somático, emocional ou pleitista.^1,10
• Com a intenção de auxiliar no estabelecimento do diagnóstico e do nexo causal, deve-se procurar conhecer os aspectos epidemiológicos e os fatores de risco relacionados: 
  • Riscos de natureza ocupacional: relacionados à empresa e ao trabalhador.
  • Riscos de natureza social: relacionados aos eventos da infância e da adolescência, à habitação e condições econômicas, às circunstâncias familiares e ao ambiente social.
  • Riscos de natureza psíquica: personalidade pré-mórbida e transtornos mentais e do comportamento.
• Os riscos devem estar descritos no laudo, pois são considerados pela Organização Internacional do Trabalho como estressores psicossociais e organizacionais.^1,10

Incapacidade

• Incapacidade é definida como a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em consequência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente.
• O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa ocasionar está abarcado no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
• Avaliam-se variáveis relativas ao grau da disfunção, à sua duração e à profissão exercida, de modo que podem ser parciais ou totais, temporárias ou de duração indefinida, e uni ou omniprofissionais, respectivamente.^1,3,10
• A existência de uma doença psiquiátrica pode ou não resultar em incapacidade laborativa. Uma patologia que, inicialmente, se mostre como incapacitante pode com o tratamento adequado levar ao retorno laboral, mesmo que de forma parcial ou em função semelhante.
• A investigação de incapacidade laborativa inicia-se pelo estabelecimento do diagnóstico psiquiátrico do examinando de acordo com a CID-10,¹² após o que se procede a averiguação dos seguintes pontos:^1,3,10

1. 1. Verificar se o prejuízo apresentado é uma consequência plausível da doença. 
   2. Verificar se há nexo causal entre o prejuízo e a função exercida. 
   3. Avaliar a possibilidade de tratamento adequado e o prognóstico. 
   4. Avaliar se há possibilidade ou não, no momento, de retorno ao trabalho.

• Ao se realizar a perícia de capacidade laborativa, é importante considerar que a doença mental geradora de incapacidade deve ser necessariamente grave.  

Invalidez

• A invalidez pode ser conceituada como a incapacidade laborativa total, de duração indefinida e multiprofissional, insuscetível de recuperação ou reabilitação profissional, que corresponde à incapacidade geral de ganhos, em consequência de doença ou acidente.^1,3,10
• Os contribuintes e servidores públicos podem ser considerados pela perícia como inválidos sem que antes sejam considerados incapazes para o trabalho.
• O mais corriqueiro, contudo, é que o doente seja inicialmente qualificado como incapaz, até que se esgotem as possibilidades terapêuticas ou até que os sintomas sejam graves o suficiente para torná-lo inválido; ou seja, a existência de uma doença mental grave é um requisito, mas não é, por si só, justificativa para a invalidez.^1,3,10

Alienação mental

• A expressão “alienação mental” não é, hoje em dia, empregada na psiquiatria, mas ainda o é no contexto jurídico, na legislação previdenciária e em estatutos.
• O conceito de alienação mental como:

[...] todo caso de distúrbio mental ou neuromental grave e persistente no qual, esgotados os meios habituais de tratamento, haja alteração completa ou considerável da personalidade, comprometendo gravemente os juízos de valor e realidade, destruindo a autodeterminação do pragmatismo e tornando o paciente total e permanentemente impossibilitado para qualquer trabalho.¹¹

Pode ser encontrado no Manual de Perícia Médica da Previdência Social.¹¹

• A Portaria Normativa nº 1.174/06, do Ministério da Defesa, cita como casos de alienação mental os estados de demência, as psicoses esquizofrênicas nos estados crônicos, a paranoia e a parafrenia nos estados crônicos e as oligofrenias graves. Excepcionalmente, incluem-se as psicoses afetivas, epilépticas e pós-traumáticas.¹³ A expressão “alienação mental” deve constar no laudo pericial quando verificada.^1,3,10