A terapia sexual de base cognitivo-comportamental pressupõe que reações emocionais negativas a determinado estímulo resultam de certos comportamentos. Dessa forma, quando associada a sentimentos negativos (culpa, medo), a excitação sexual leva à inibição aprendida da resposta sexual.

Portanto, para provocar reações emocionais positivas, é necessário modificar os comportamentos não adaptados (p. ex., evitação ou desconforto sexual).

Na sequência, o comportamento que provoca emoções positivas e recompensas provavelmente será continuado e repetido, enquanto o comportamento que suscita emoções negativas será inibido.¹

Explicando melhor, se uma mulher evita a atividade sexual por medo, a terapia vai trabalhar essa reação fóbica, dessensibilizando-a, como descrito a seguir, em Dessensibilização sistemática.

Os aspectos comportamentais dessa terapia incluem especialmente dois tipos de intervenções amplas.

Uma se dá por meio da prescrição de tarefas comportamentais estruturadas que o paciente realiza sozinho ou com o parceiro em casa. Um exemplo é a sugestão de que o paciente anote e reflita sobre aquilo que o estimulou sexualmente, ao longo da semana, nas diversas situações que viveu, inclusive circunstâncias não sexuais.

A outra intervenção envolve experiências comportamentais, que visam ajudar o paciente ou o casal a identificar, analisar e modificar comportamentos que tenham influência negativa nos encontros sexuais. Essa estratégia é menos diretiva do que a descrita anteriormente.

A seguir, são detalhadas algumas atribuições comportamentais estruturadas geralmente adotadas na terapia sexual.

O foco sensorial é utilizado em situações nas quais a ansiedade de desempenho é a principal causa da disfunção sexual. Inclui etapas sucessivas de comportamentos sexuais específicos a serem realizados (em casa) pelo paciente e seu parceiro.

No paciente disfuncional, o intercurso gera ansiedade, o que, por sua vez, mantém a disfunção sexual e pode levar à evitação da atividade.

A tarefa de foco sensorial restaura o prazer, substituindo a relação sexual por outras atividades sexuais mais seguras e prazerosas. Por essa razão, o intercurso e o toque genital são inicialmente coibidos, enquanto o paciente e o parceiro apenas massageiam seus corpos mutuamente. Conforme respondem a essas tarefas com tranquilidade e prazer, as atividades sexuais são gradualmente acrescidas até atingir relações sexuais completas.

O foco sensorial foi originalmente desenvolvido por Masters e Johnson e apresenta etapas específicas.²

Entretanto, ao longo do tempo, o formato foi modificado. Na atualidade, os pacientes costumam realizar essas tarefas durante 1 hora, algumas vezes por semana.

É aplicada nos casos em que há resposta fóbica evidente a um estímulo sexual, como no vaginismo e nos medos generalizados de penetração, além de dificuldade para o orgasmo.

Essa intervenção começa com o treino de habilidades de relaxamento.

Posteriormente, o terapeuta ajuda o paciente a desenvolver uma hierarquia, listando o nível de sofrimento em vários tipos de exposição a situações sexuais. Começando com a situação menos angustiante, os pacientes são encorajados a se expor. Em cada etapa da progressão, usam habilidades de relaxamento. O medo se extingue gradualmente, quando os pacientes percebem que nada de ruim está acontecendo.

Um exemplo de dessensibilização sistemática é o usado para o vaginismo: inserção gradual de objetos de calibre cada vez maior na vagina até que a mulher consiga receber a penetração peniana. Só é possível avançar de um estágio a outro quando o anterior não mais suscitar resposta de ansiedade.²

As técnicas stop-start e squeeze (parar-recomeçar e pressionar a glande do pênis) são intervenções que ajudam o paciente a aprender a controlar o momento da ejaculação.

Essas técnicas comportamentais são usadas para ensinar homens com ejaculação precoce a se concentrar em sua excitação e a identificar níveis intermediários desta.

O objetivo é que aprendam a identificar o momento em que a ejaculação se torna inevitável para, a partir dessa percepção, reduzir os níveis de excitação e desenvolver um melhor controle ejaculatório.^1,2

As técnicas de estimulação guiada são úteis para ejaculação retardada e visam distrair o homem de seu controle excessivo e aumentar a excitação necessária para que alcance o orgasmo.³

Ajudam a identificar a estimulação física efetiva e, com o auxílio das fantasias sexuais, aumentam a excitação subjetiva.

São inicialmente aplicadas durante a masturbação, na ausência do parceiro.

Gradualmente, a presença do parceiro é acrescida, e, enfim, a relação sexual é proposta.

Essa técnica é mais utilizada no tratamento de mulheres com anorgasmia primária.

Muitas experimentam o orgasmo pela primeira vez por meio da masturbação. Entretanto, há mulheres que são efetivamente orgásmicas mais com a masturbação do que na relação sexual.

Essa técnica começa com o autoexame geral. Prossegue com autoexame genital, técnica de Kegel (exercícios diários de contração e relaxamento dos músculos do introito vaginal, para maior controle da musculatura durante o ato sexual), estimulação dos órgãos genitais com os dedos e estimulação guiada; uma vez que a mulher consiga o orgasmo, ela é encorajada a transferir esse conhecimento para a relação sexual.⁴

A modificação do comportamento envolve o paciente e o parceiro (quando possível), identificando o que eles fazem ou não fazem e o que tem impacto negativo nos encontros sexuais.

Posteriormente, o casal é encorajado a pensar em comportamentos alternativos e a tentar substituir os anteriores por outros potencialmente mais úteis.⁵

Por exemplo, uma mulher com baixo desejo sexual é levada a entender que a relação sexual sem motivação só aumenta suas experiências sexuais negativas. Então, ela é estimulada a manter apenas práticas sexuais que sejam prazerosas. Dessa forma, começará a vivenciar sucessivamente experiências sexuais positivas, o que, por sua vez, facilitará mudanças de comportamento que lhe propiciem mais prazer.