Segundo o modelo conceitual cognitivista das terapias cognitivo-comportamentais (TCCs), a psicopatologia origina-se de anormalidades no processamento cognitivo que são expressas na forma de distorções cognitivas.

Além disso, o tratamento visa compreender comportamentos disfuncionais repetitivos e prejudiciais ao longo da história, auxiliando o paciente com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) na substituição desses comportamentos por outros mais saudáveis.

Teoria comportamental de Skinner

A teoria comportamental de Skinner¹ valorizou as influências ambientais no aprendizado dos comportamentos. Ela é conhecida como a teoria do condicionamento operante.

Seu foco é a relação entre os antecedentes (condições desencadeadoras), as consequências (reforço) e o comportamento – por exemplo, o aumento da frequência de um comportamento que é seguido de consequências positivas e não é seguido de consequências negativas.

Técnicas comportamentais são importantes ferramentas complementares no tratamento da hiperatividade (um comportamento hipercinético errático e sem finalidade específica com o objetivo da tarefa), além de servirem para organizar o dia a dia dos pacientes.

Teoria da aprendizagem social

A teoria da aprendizagem social foi desenvolvida por Albert Bandura.² Para ele, os processos cognitivos são os mediadores na relação estímulo-resposta e o ambiente é reconhecido no processo de aprendizagem.

A observação de outra pessoa contribuiria para a aprendizagem de novos padrões comportamentais, assim como o desenvolvimento de um modelo de autocontrole com base na auto-observação, na autoavaliação, na autoeficácia e no autorreforço serviria para a mudança de comportamentos.

Pacientes com TDAH têm problemas importantes em todas essas áreas em decorrência dos anos de fracasso em esferas importantes de sua vida, como nos estudos, no trabalho e nos relacionamentos íntimos.

Assim, padrões comportamentais e cognitivos devem ser reaprendidos após a melhora dos sintomas com psicoestimulantes.

Treinamento autoinstrucional

A contribuição de Meichenbaum³ para a TCC refere-se ao conceito do treinamento autoinstrucional.

O comportamento estaria sob o controle do pensamento ou do diálogo interior. Logo, técnicas de autocontrole mais apropriadas poderiam ser consequência de mudanças nas autoinstruções.

No TDAH, o treino de autoinstrução recebe atenção especial por representar uma técnica ligada às deficiências cognitivas e à impulsividade.

Terapia reacional-emotiva

A terapia reacional-emotiva de Albert Ellis⁴ defende que emoção e comportamento surgem a partir da maneira como os eventos são construídos e interpretados.

Dessa forma, os eventos ativadores (A) são interpretados em relação às crenças (B) e resultam em consequências (C) que podem ser emocionais, comportamentais ou fisiológicas.

Técnicas que visam à regulação emocional são muito importantes para o tratamento não só das comorbidades internalizantes, mas também da desregulação emocional observada nos pacientes com TDAH, independentemente do perfil de comorbidades.

Técnicas desenvolvidas por Aaron Beck

As técnicas desenvolvidas por Aaron Beck,⁵ ao publicar Cognitive Therapy for Depression, integram conceitos importantes à TCC.

Seu modelo apresenta a ideia de que os pensamentos desadaptativos sobre o self, o mundo e o futuro (tríade cognitiva) resultam em distorções cognitivas, e estas, por sua vez, afetam o comportamento e as emoções.

A avaliação diagnóstica é essencialmente clínica, fundamentada em dois sistemas classificatórios: a Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10), proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS), e a quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5), da American Psychiatric Association (APA).6,7

É importante salientar a natureza dimensional do TDAH, que requer uma avaliação diagnóstica criteriosa, uma vez que os sintomas de desatenção e hiperatividade são encontrados em indivíduos sem TDAH e também com outros transtornos.

Assim, a avaliação de comorbidades é importante para guiar as estratégias de tratamento, pois o tipo de alteração cognitiva adicional pode variar de acordo com a comorbidade associada ao TDAH.

Por exemplo, nas comorbidades com transtornos internalizantes (depressão e ansiedade), há aumento das distorções cognitivas, que demandam estratégias cognitivas de identificação e modificação de pensamentos e crenças disfuncionais.

Por sua vez, nos transtornos externalizantes (transtorno de oposição desafiante, transtorno da conduta, transtorno da personalidade antissocial) associados ao TDAH, além dos déficits cognitivos, os pacientes apresentam falhas na capacidade de planejamento, solução de problemas e autocontrole, as quais requerem o desenvolvimento de técnicas como solução de problemas, treinamento de autoinstrução e autorreforço.

O plano de tratamento deve levar em conta o diagnóstico, o prejuízo dos sintomas, as comorbidades, a motivação do paciente, o funcionamento e a disponibilidade familiar. Nesse momento, devem ser estabelecidos os objetivos a serem alcançados e as estratégias de tratamento que serão utilizadas, que podem variar de acordo com as demandas de cada paciente.

Embora a TCC seja baseada em um modelo estruturado, é muito importante que o terapeuta tenha flexibilidade para ajustar as técnicas de intervenção de acordo com as necessidades e prioridades do paciente e de sua família.

Trabalho em grupo: a seleção de pacientes deve buscar grupos mais homogêneos quanto a diagnóstico, faixa etária e comorbidades. A experiência clínica e de pesquisa tem demonstrado que é fundamental, para o melhor funcionamento do grupo, que os pacientes estejam adequadamente medicados.⁸

Crianças e adolescentes: indicam-se, em média, 8 sessões para intervenção com o paciente e 12 sessões para intervenção parental, seja no formato individual, seja em grupo.

Adultos: são recomendadas 12 sessões no formato individual.

Acesse informações específicas sobre:

• Treinamento de pais e familiares
• Intervenções na escola
• Protocolos de TCC para crianças
• Protocolos de TCC para adultos

No término do tratamento, reavaliam-se as metas iniciais e combinam-se sessões quinzenais e, depois, mensais.

Caso os objetivos iniciais ainda não tenham sido alcançados, o tratamento é mantido por mais algumas sessões.

Existem diversos estudos que avaliam a eficácia da TCC em pacientes com TDAH. A maioria comparou o tratamento farmacológico com abordagens não farmacológicas, avaliando sintomas básicos do transtorno em grupos que recebiam medicamento e intervenções psicoterápicas e apenas medicamento.

O Multimodal Treatment Study of ADHD,⁹ um ensaio clínico randomizado e multicêntrico, que avaliou 579 crianças com TDAH, não encontrou maior eficácia da abordagem combinada na redução dos sintomas do transtorno quando comparada ao tratamento farmacológico. Entretanto, a análise de subgrupos específicos indica que pacientes com comorbidades respondem melhor ao tratamento combinado, especialmente nos casos de transtornos de ansiedade e de comorbidades múltiplas.⁹

Em convergência com esses resultados, uma metanálise sobre tratamentos não farmacológicos no TDAH demonstrou pouca eficácia nos sintomas básicos do transtorno, quando houve rigor metodológico (i.e., inclusão apenas de estudos duplos-cegos) desses tratamentos, incluindo neurofeedback e intervenções comportamentais.¹⁰

Entretanto, uma revisão que incluiu 51 estudos demonstrou que o tratamento combinado de fármacos e psicoterapia é mais efetivo em longo prazo, com maior tamanho de efeito do que a intervenção apenas farmacológica, especialmente em relação à autoestima, ao funcionamento acadêmico e social e à condução de veículos.¹¹

Uma metanálise de 32 estudos com crianças e adolescentes sugere resultados positivos do efeito de treinamento para pais, que aumentaram o autoconceito parental, especialmente a confiança. Também se identificou o efeito de intervenções comportamentais na diminuição dos problemas de conduta em crianças.¹²

A diferença de resultado dos estudos pode ser explicada, pelo menos em parte, por questões metodológicas, como “subdose” de número de sessões, seleção de pacientes e desfechos relacionados estritamente aos sintomas de TDAH. É possível inferir que outros desfechos, como autoestima, funcionamento social e qualidade de vida, possam ser mais responsivos a intervenções psicoterápicas.

As evidências científicas apontam para a eficácia do tratamento farmacológico para pacientes com TDAH, com diretrizes consistentes que recomendam o uso de estimulantes como primeira escolha. É possível que as intervenções não farmacológicas alcancem efeitos positivos na redução de sintomas comórbidos ou residuais ao TDAH, e não apenas na diminuição dos sintomas nucleares do transtorno. Além disso, podem ser bastante úteis em casos de resistência ou intolerância ao medicamento.

As intervenções psicoterápicas com técnicas cognitivas e comportamentais são recomendadas e amplamente usadas no tratamento de pacientes com TDAH.

Embora as pesquisas demonstrem a eficácia isolada da TCC para outros transtornos psiquiátricos, isso não se confirma para o TDAH, que requer tratamento combinado. Portanto, é importante considerar a recomendação de tratamento multimodal que contemple farmacoterapia e intervenção psicoterápica.

Enquanto os medicamentos agem nos sintomas nucleares do TDAH, a TCC atua nos sintomas residuais ou comórbidos.

Além disso, é notório que os sintomas do TDAH interferem em aspectos da personalidade e podem levar a estereótipos e estigma social, que devem ser alvos da psicoterapia.

É comum que pacientes com TDAH tenham uma visão negativa de si mesmos, apresentem dificuldades nos relacionamentos interpessoais, com um repertório grande de desentendimentos, sejam muito autocríticos e, historicamente, muito criticados por familiares e amigos. Em geral, apresentam-se emocional e cognitivamente desgastados pelo sofrimento advindo do transtorno, o qual se acumula ao longo do tempo.

Nesse contexto, a TCC busca identificar e modificar pensamentos e comportamentos com intervenções que auxiliam o paciente no planejamento e na organização de sua rotina, bem como na diminuição do autoconceito negativo, as quais, consequentemente, devem refletir em uma melhor qualidade de vida.