Os transtornos da personalidade (TPs) constituem fenômenos mentais, comportamentais e sociais complexos, e nenhuma teoria, por si só, pode abrangê-los como um todo.

Gabbard,¹ do ponto de vista psicodinâmico, afirma que, além de conhecimentos psicológicos, o profissional da saúde que trata TPs precisa também estar “biológica e geneticamente bem informado”.

Respeitando-se as especificidades de cada modelo, é heuristicamente útil considerar propostas de modelos integradores.²

Aspectos “temperamentais” da personalidade, biologicamente herdados, estão presentes desde o nascimento, apesar de sua atualização necessitar da interação com o meio ambiente.

Diferenças genéticas contribuem com 50% da variabilidade da maioria dos traços de temperamento distribuídos normalmente.³ Dos outros 50%, 25 a 30% seriam explicados por efeitos não partilhados do meio ambiente (experiências únicas para o indivíduo), e 15 a 20%, por erros de mensuração.⁴

Variáveis dependentes de experiências na interação com o meio ambiente familiar, ou da ocorrência de eventos singulares no desenvolvimento (situações traumáticas), determinam a dimensão caracterológica dessa “equação”.

Paris² propõe um modelo de diátese-estresse para apreender o fenômeno. Genes não são causas diretas de doenças mentais, apenas modelam a variabilidade individual de traços e temperamentos: algumas das variantes temperamentais podem vir a se constituir em vulnerabilidade para psicopatologia, mas só se tornam desadaptativas sob o impacto de condições ambientais adversas. A interação é bidirecional, pois a variabilidade genética influencia a forma como as pessoas respondem a seu ambiente, e as variáveis ambientais determinam como, e se, os genes se expressam.²

Fatores genéticos que influenciam traços de personalidade têm sido apoiados por estudos familiares em outras psicopatologias.

Familiares de primeiro grau de pacientes do grupo A (TP esquizoide, TP esquizotípica e TP paranoide) evidenciam anormalidades dentro do espectro da esquizofrenia; familiares de pacientes do grupo B (TP antissocial, TP borderline, TP histriônica e TP narcisista) tendem a ter mais transtornos do controle de impulsos e transtornos do humor; e familiares de pacientes do grupo C (TP dependente, TP evitativa e TP obsessivo-compulsiva) geralmente têm história de transtornos de ansiedade.

Mesmo sem estabelecer relações diretas de causalidade, há um amplo conjunto de evidências que apoia a percepção de que adversidades na infância sejam fatores de risco importantes para os TPs.^5,6

Histórias de abuso sexual, físico e emocional – assim como de negligência emocional – na infância têm sido repetidamente documentadas na vida de pacientes com transtorno da personalidade borderline (TPB).^6,7

Raramente eventos traumáticos únicos causam sequelas patológicas de longo prazo. Ao contrário, circunstâncias adversas constantes é que causam efeitos cumulativos associados à sintomatologia futura,² o que implica considerar seu impacto em um contexto desenvolvimental.

Schestatsky⁶ encontrou diferenças significativas entre a quantidade em excesso de eventos traumáticos a que estiveram expostos pacientes com TPB, na infância e na adolescência, quando comparados a controles saudáveis, em todas as faixas etárias examinadas (0 a 6 anos, 7 a 12 anos, 13 a 16 anos e dos 17 anos em diante). Além disso, as adversidades ocorreram em contextos familiares percebidos como cronicamente disfuncionais.⁶

Pode-se concluir que as adversidades na infância, e mesmo posteriores, são um dos fatores cruciais que afetam o desenvolvimento dos TPs, uma vez que amplificam, de modo considerável, vulnerabilidades temperamentais previamente presentes.²

Adversidades na infância (abusos sexuais, físicos e emocionais, negligência e abandono) são importantes fatores de risco para o desenvolvimento dos TPs na idade adulta e contribuem negativamente para seu prognóstico.

Tanto fatores genético-temperamentais como psicossociais são condições necessárias para o desenvolvimento dos TPS, mas nenhum deles é suficiente.

Efeitos de fatores psicológicos, sociais, intrapsíquicos e relacionais são maiores em pessoas com temperamentos predispostos à psicopatologia; pessoas que não apresentam esse tipo de temperamento provavelmente manifestam maior resiliência aos impactos. O transtorno específico que emergir dessas interações dependerá de perfis inatos de temperamento peculiares a cada indivíduo.

O modelo de estresse-diátese no desenvolvimento dos TPs tem implicações importantes para o tratamento, sugerindo que nem sempre uma abordagem puramente biológico-farmacológica ou puramente psicoterapêutica será suficiente no manejo continuado desses casos.

Os modelos psicodinâmicos mais relevantes à compreensão dos TPs incluem os das teorias das relações de objeto, da psicologia do self e da teoria do apego. Aqui, serão abordadas a teoria das relações de objeto e algumas de suas variantes.

Essa teoria é a mais tradicional na abordagem dos TPs e oferece modelos mais bem-acabados de tratamento, incluindo o desenvolvimento de manuais terapêuticos, como o da terapia focada na transferência (TFT)⁸ e o da terapia baseada na mentalização.⁹

Os modelos psicodinâmicos supõem existir uma estrutura afetivo-cognitiva básica subjacente a todos os TPs (identidade difusa e mecanismos de defesa primitivos, conforme a TFT, e déficit na função reflexiva da mente, conforme a terapia baseada na mentalização), variando apenas em gravidade e disfunções adaptativas consequentes, que podem ser abordadas com intervenções psicossociais.

As relações de objeto

As teorias de relações de objeto¹⁰ consideram que os impulsos básicos (“instintivos”), descritos por Freud, são sempre experimentados em relação a outra pessoa (“objeto”).

Esses blocos básicos na construção das estruturas psíquicas são constituídos por díades de representações de si mesmo (self), ligadas por um estado afetivo (ou representação do impulso) a uma representação do outro (o objeto do impulso). As internalizações dessas representações são chamadas de díades de relações objetais.¹¹

O self e o objeto dessas díades raramente são reproduções exatas da realidade externa: são representações de si mesmo e do outro conforme vivenciadas em diversos momentos específicos do desenvolvimento e em estados afetivos contrastantes.

Exemplo de uma dessas díades é a representação do self percebido como um bebê gratificado e tranquilo, vinculando-se, por meio de um afeto prazeroso, à representação de uma mãe nutridora e bondosa.

Alternativamente, outra díade internalizada pode ser, em um momento diferente, a da representação de si mesmo (self) vivenciada como um bebê faminto ou com cólicas, relacionando-se com raiva e desespero à representação da mãe como má e negligente.

Quanto mais vulnerável for o temperamento da criança e mais perturbador for seu ambiente familiar, mais prováveis serão as distorções das percepções de si mesmo e dos outros, que poderão conduzir, no futuro, a comportamentos interpessoais distorcidos.

Supõe-se, todavia, que, no desenvolvimento normal dessas díades, haja a tendência a se tornarem mais integradas, permitindo combinações mais realísticas de afetos e percepções positivas e negativas, além de maior tolerância com a ambivalência e com as diferenças em si mesmo e nos outros.¹¹

Kernberg¹² sugere que o grau de diferenciação e integração das díades, associadas às suas valências afetivas, constitui a base da organização da personalidade. Dessa forma, o substrato dos sintomas e comportamentos dos TPs se encontraria na presença de uma organização estável de personalidade subjacente, dividida em três níveis de psicopatologia (organização neurótica, organização borderline e organização psicótica da personalidade), além do nível da normalidade.

No nível neurótico da personalidade, com a preservação do teste de realidade, há integração do senso de identidade e predominância de mecanismos defensivos mais maduros, baseados na repressão.

No nível psicótico, perturbações na identidade e predomínio de mecanismos primitivos se associam com grave comprometimento do teste de realidade (Tabela 1).

Difusão da identidade

A difusão da identidade é uma estrutura psicológica construída pela fragmentação das representações de si mesmo e dos outros, internalizadas ao longo do desenvolvimento.

Ela confere à pessoa falta de sentido de coerência e consistência próprias, além de dificuldades para avaliar seus valores, motivações, comportamentos e interações pessoais, fazendo o indivíduo não perceber as motivações e os estados mentais das demais pessoas.

A síndrome contribui para grande parte das relações caóticas que os pacientes apresentam, suas dificuldades interpessoais crônicas e a falta de empatia com as necessidades dos outros.⁹

A difusão do sentido de identidade decorre do uso intenso de mecanismos primitivos de defesa (cisão, negação, idealização, identificação projetiva e controle onipotente),¹⁰ especialmente os de cisão ou dissociação (splitting), que tentam preservar o aparelho mental da angústia, separando, umas das outras, as experiências contraditórias de si mesmo e das pessoas significativas.

Enquanto esses estados mentais antagônicos estiverem dissociados um do outro, o ego poderia ser poupado dos conflitos e da sensação catastrófica de que “bons objetos” podem ser “destruídos” ou “controlados” pelo contato com os “maus objetos”.

A manifestação clínica mais clara da cisão dos objetos internos é a divisão persistente dos objetos externos em “totalmente bons” e “totalmente maus”. Com isso, o paciente experimenta alternâncias rápidas e imprevistas de todos os seus sentimentos e conceitos em relação a determinada pessoa (de “boa” para “má”, e vice-versa), de um momento para outro.⁸

Idealização e desvalorização primitivas

A idealização e desvalorização primitivas acentuam a tendência do splitting, aumentando, de forma patológica, a qualidade de “bondade” ou “maldade” dos objetos externos.

Criam-se imagens pouco realistas de objetos totalmente bons e poderosos, que, rapidamente, revertem-se para imagens totalmente desprezadas e desvalorizadas quando qualquer expectativa é frustrada.

Identificação projetiva

A identificação projetiva¹⁰ é uma forma primitiva de projeção: o paciente vivencia expulsar, para fora de sua mente, aspectos parciais dos próprios impulsos, de representações de si mesmo e de seus objetos internos, mas continua vivenciando estar ligado a eles.

Sente-se, então, ameaçado pela pessoa sobre a qual atribuiu suas projeções e tem a necessidade de controlar suas projeções “dentro” da outra pessoa, para que não o ataquem de volta.

Componente interpessoal

Essas complexas operações inconscientes têm, além da origem intrapsíquica, um importante componente interpessoal, por meio do qual o paciente induz, no outro, comportamentos compatíveis com a parte dissociada de si mesmo, confirmando que continua controlando externamente suas “partes expulsas”.

Em um primeiro momento, os afetos parecem menos ameaçadores enquanto percebidos “fora” do paciente e mantidos sob controle “dentro” do outro.

Porém, em momentos de maior tensão, sensações intensas de estar reintrojetando as projeções podem levá-lo a ansiedades psicóticas de perseguição e aniquilação internas.

Contratransferência

É a onipresença das identificações projetivas nos pacientes com organização borderline da personalidade (OBP) que torna essencial ao terapeuta manter-se atento à sua contratransferência: por meio dela, o terapeuta poderá perceber, em si mesmo, aspectos dissociados e negados do mundo interno do paciente e, assim, compreendê-lo melhor.¹²

Negação

A negação permite ao paciente negar o impacto de experimentar, ao mesmo tempo, duas áreas da consciência que lhe parecem emocionalmente independentes entre si e que expressam os dois lados de sua cisão interna.⁸

Ele se dá conta da existência simultânea de emoções e percepções antagônicas e oscilantes, sem sentir surpresa ou desconforto. Mostra-se indiferente às contradições, embora cognitivamente ciente delas.

A negação afetiva e alternada de um desses estados em relação ao outro permite ao paciente tolerar sua coexistência sem manifestar maior ansiedade.

Teste de realidade

O teste de realidade, relativamente conservado na OBP, é a capacidade de distinguir o que é o eu do não eu, diferenciar a origem dos estímulos e percepções internas das externas e de avaliar, realisticamente, os próprios afetos, comportamentos e conteúdos do pensamento em relação às normas sociais comuns.

No âmbito clínico, o teste preservado se expressa pela ausência de delírios e alucinações, de pensamentos ou condutas grosseiramente bizarros e pela capacidade de construir explicações aceitáveis, em um contexto social adequado, sobre o que as outras pessoas estão achando de estranho em seus comportamentos, pensamentos e emoções.⁸

A desregulação afetiva, comum nos pacientes com TPB, inclui sintomas de labilidade do humor, hipersensibilidade a rejeições, raiva intensa e inadequada, “colapsos depressivos” e crises de agitação.

O descontrole impulsivo-comportamental se expressa por meio de agressão impulsiva, automutilações ou comportamentos autodestrutivos (sexo promíscuo, uso de substâncias, gastos exagerados).

As distorções cognitivo-perceptuais abrangem sintomas como desconfiança, ideias de referência, ideação paranoide, ilusões, desrealização, despersonalização ou sintomas semelhantes a alucinações.