Psicoterapia nos transtornos da personalidade

Ver também

• Diagnóstico e classificação dos TPs
• Modelos etiológicos dos TPs
• Abordagem psicoterapêutica (especialmente focada da OBP)
• Avaliação do paciente para psicoterapia psicodinâmica
• Táticas psicoterapêuticas
• Contratransferência na abordagem psicodinâmica
• Transgressão das fronteiras profissionais
• Terapia do esquema
• Terapia comportamental dialética
• Evidências de eficácia dos tratamentos psicoterápicos
• Evidências de eficácia das abordagens cognitivo-comportamentais

Sabe-se que a estruturação da personalidade do indivíduo é o resultado da interação entre variáveis neurobiológicas inatas, como o temperamento, e experiências psicossociais e emocionais precoces, especialmente as relações parentais na primeira infância e os estressores ambientais.

A personalidade corresponde a uma organização interna e dinâmica que determina o modo de relacionamento da pessoa consigo mesma e com o mundo que a cerca, por meio de padrões persistentes e estáveis de comportamentos, pensamentos e emoções.

Na 5ª edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5), os transtornos da personalidade (TPs) são definidos como padrões duradouros, generalizados e inflexíveis de comportamento e de experiência pessoal interna, com início na adolescência ou na idade adulta jovem, com sofrimento pessoal significativo ou incapacitação psicossocial.¹

Estudos genéticos comportamentais mostram que cerca de metade da variância que afeta os traços de personalidade, bem como os próprios TPs,² é explicada por fatores genéticos enraizados em traços herdados correspondentes ao temperamento.³

Pacientes com TPs têm sido tradicionalmente considerados “difíceis”, e seus tratamentos, complicados. Raramente se consideram “doentes” e responsabilizam os outros por seus problemas.

Quando chegam ao tratamento, fazem isso pressionados, e, em geral, sua busca ocorre na vigência de comorbidades com outras psicopatologias, como transtornos do humor ou por uso de substâncias, dificultando ainda mais seu manejo.

A maior dificuldade encontrada por pacientes com TPs, no entanto, é a forma como expressam seu sofrimento psíquico, predominantemente dentro de contextos interpessoais, justificando sua descrição por Kurt Schneider, em 1923, como indivíduos que “sofriam pelas anormalidades de suas personalidades e faziam sua comunidade sofrer por causa delas”.

Atualmente, os TPs são definidos como padrões estáveis, duradouros, generalizados e inflexíveis de comportamentos e percepção subjetiva do mundo, com início na adolescência ou no começo da idade adulta, com sofrimento pessoal ou incapacitação psicossocial significativos.⁴

A Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10) os descreve como graves alterações do caráter e de tendências do comportamento, envolvendo diversas áreas da personalidade, associadas a perturbações pessoais e sociais consideráveis.⁵

Pacientes com TPs, especialmente o transtorno da personalidade borderline (TPB), ocasionam acúmulo desproporcional na demanda de recursos dos sistemas de saúde, e sua frequente comorbidade com outras psicopatologias torna seus tratamentos mais complexos, piora sua evolução e reduz os níveis de readaptação social e profissional.⁶

Embora em desenvolvimento, o estudo dos TPs ainda apresenta dificuldades em seus critérios diagnósticos, classificatórios e de validação, nos modelos etiológicos subjacentes e em seu tratamento. Todavia, tem ocorrido uma modificação positiva quanto à percepção de sua “intratabilidade” – apesar de continuarem “difíceis”, pois raramente os pacientes se tratam por iniciativa própria e apresentam adesão problemática às normas e às prescrições terapêuticas.

Vários estudos sobre intervenções psicoterápicas⁷ e farmacológicas evidenciaram que ambas, de forma associada, têm-se mostrado relativamente bem-sucedidas no tratamento desses transtornos, com alguns quadros apresentando melhoras sintomáticas significativas em longo prazo.

O maior otimismo se refere aos TPs borderline, evitativa, dependente e obsessivo-compulsiva.

O pessimismo se mantém quanto aos TPs antissocial e narcisista e aos do grupo A (esquizoide, esquizotípica e paranoide).

Essas evidências contribuíram para atenuar, em parte, o tradicional pessimismo terapêutico que acompanhou os portadores dessas patologias por décadas.

Em relação a abordagens não farmacológicas, embora haja evidências de resultados relativamente bem-sucedidos no tratamento dos TPs, sobretudo dos TPs borderline, dependente e evitativa,⁸ muitos estudos permanecem limitados pela falta de randomização e de controles adequados, pelo tratamento associado a pacientes internados, pela possibilidade de eventos de vida terem sido responsáveis por algumas das modificações de comportamento observadas, entre outros fatores possivelmente contribuintes.

No entanto, as conclusões de estudos controlados e não controlados de psicoterapia para TPs parecem promissoras.

Ao que tudo indica, alguns dos principais sintomas podem ser tratados de maneira eficaz por meio de habilidades sociais e técnicas cognitivo-comportamentais. Por exemplo, pacientes deprimidos com TP antissocial e dependência de substâncias podem ser muito mais tratáveis pela psicoterapia do que se pensava anteriormente;⁹ os pacientes com TPB que receberam terapia individual semanal e de grupo seguindo o modelo de terapia comportamental dialética (DBT, do inglês dialectical behavior therapy) aparentemente demonstraram redução na gravidade, na frequência de comportamento parassuicida e na necessidade de hospitalização.¹⁰

Recentemente, foi publicado um artigo de revisão¹¹ que identificou 33 ensaios clínicos abertos que avaliaram a eficácia de várias psicoterapias.

Entre esses estudos, 19 concentraram-se no tratamento do TPB e sugeriram que existem vários métodos terapêuticos eficazes – terapia do esquema (TE) e terapia psicodinâmica – e um tratamento bem-estabelecido para esse transtorno – a DBT. Em contrapartida, apenas 5 ensaios clínicos abertos examinaram a eficácia dos tratamentos para os TPs do grupo C (TP dependente, TP evitativa e TP obsessivo-compulsiva), e nenhum deles testou a eficácia dos tratamentos para os TPs do grupo A.

Houve também resultados encorajadores para cada uma das intervenções psicoterapêuticas não abrangentes investigadas em termos de patologia central e associada.

Não havia dados disponíveis para efeitos adversos de nenhuma psicoterapia.

Existem indícios de efeitos benéficos para as psicoterapias abrangentes, bem como intervenções psicoterapêuticas não abrangentes para o tratamento dos TPs, com ou sem outra patologia mental associada. No entanto, nenhum dos tratamentos tem uma base de evidência muito robusta, além das preocupações quanto à qualidade dos estudos.

Assim, neste momento, as terapias cognitivo-comportamentais (TCCs) parecem ser as melhores formas validadas de intervenção psicológica para uma variedade de TPs. Embora a TCC pareça promissora no tratamento de TPs, um número considerável de pacientes não responde completamente à intervenção e/ou os resultados não são completamente convincentes.

Portanto, as técnicas mais utilizadas são abordagens terapêuticas de inspiração psicanalítica (ou psicodinâmica), já testadas, validadas e descritas em manuais – terapia focada na transferência (TFT) e psicoterapia baseada na mentalização – e abordagens cognitivo-comportamentais – terapia do esquema (TE) e terapia comportamental dialética (DBT).

Conheça mais sobre transtornos da personalidade (TPs) e psicoterapia por meio dos links a seguir:

• Diagnóstico e classificação dos TPs
• Modelos etiológicos dos TPs
• Abordagem psicoterapêutica (especialmente focada da OBP)
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• Contratransferência na abordagem psicodinâmica
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• Evidências de eficácia das abordagens cognitivo-comportamentais