As diversas formas de psicoterapia testadas e consideradas moderadamente efetivas seguem sendo a principal indicação no tratamento dos transtornos da personalidade (TPs).

Uma das principais controvérsias na abordagem dos pacientes com organização borderline da personalidade (OBP) se dá entre as hipóteses da etiologia conflitual e intrapsíquica,^1,2 por um lado, e, por outro, a hipótese da origem deficitária e interpessoal e do fracasso precoce das provisões ambientais no TP futuro.³

No modelo conflitual, o objetivo da psicoterapia é desenvolver maior integração das representações cindidas do self e dos objetos por meio do insight sobre as operações mentais dissociadas.

No caso dos déficits interpessoais, o objetivo seria permitir a retomada do processo da introjeção emocional de “objetos bons e tranquilizadores” cuja representação mental é precária ou ausente devido a falhas ambientais na infância.

Os modelos também tendem a uma polarização sobre suas abordagens técnicas, tradicionalmente divididas entre predominância expressivo/compreensiva e predominância de apoio.

A terapia focada na transferência (TFT)⁴ recomenda interpretações precoces da transferência negativa e da positiva, priorizando o exame dos estados afetivos mais imediatos e presentes na relação terapêutica.

Em geral, as interpretações são precedidas por um trabalho sistemático de confrontações das contradições do discurso e condutas do paciente e de esclarecimentos dos seus afetos, momento a momento.

O objetivo principal é ajudar o paciente a mudar de um estado de identidade difusa para outro, de integração.⁵

Nesse enfoque, o terapeuta identifica as principais díades de relações objetais que vão se atualizando na relação transferencial, sinaliza essas díades para o paciente e investiga as motivações inconscientes que mantêm as díades separadas.

A elaboração dos conflitos se dá pelo insight crescente do funcionamento mental e pela progressiva correção das distorções das relações de objeto patológicas internalizadas, primeiro na relação atual com o terapeuta e, depois, nas relações extratransferenciais e nas relações do passado do paciente.

Ao supor a psicopatologia borderline repousando sobre o fracasso do paciente em desenvolver a introjeção de objetos internos com funções de tranquilização e continência emocional, o objetivo da psicoterapia é menos o de desfazer ou corrigir introjeções precoces distorcidas e mais o de ajudar a criar introjeções positivas que não puderam ser feitas e que, portanto, nunca existiram como tal.

Em contrapartida às teorias conflituais, o principal fator curativo nesse enfoque seria a experiência interpessoal com um terapeuta capaz de, simbolicamente, exercitar as funções de holding e tranquilização, compensando a função parental deficiente da infância.

A ênfase está em evidenciar ao paciente a existência do terapeuta como alguém preocupado, interessado e estável, diferentemente das introjeções hostis e ambíguas que o paciente projeta e reintrojeta continuamente em sua vida atual.

Embora aceitando a necessidade de integração de representações mentais dissociadas, pensa-se que isso deva ser adiado até que um “introjeto” tranquilizador e permanente tenha sido internalizado.

Em oposição à percepção (e interpretação) do ataque primário ao terapeuta na transferência, acredita-se que as reações de raiva do paciente sejam secundárias ao fracasso empático do meio ambiente e que a transferência seja inundada por vivências de frustrações e falências parentais precoces a serem, basicamente, reconhecidas, aceitas e toleradas.

O aspecto decisivo não seria o conteúdo das interpretações, mas sim a presença constante, consistente, cuidadosa e não punitiva do terapeuta durante o processo.

Sua principal atividade terapêutica seria sobreviver aos ataques (verbais e imaginários) do paciente, desempenhar suas funções de objeto continente e introduzir uma tranquilização progressiva em meio ao caos emocional presente.

A ênfase em prover ativamente experiências emocionais corretivas ao paciente fez Adler³ introduzir o conceito de validação.

A função de holding faz parte da teoria da técnica psicodinâmica tradicional e é expressa tanto pela estabilidade do setting e constância do terapeuta quanto pela compreensão cuidadosa e reflexiva oferecida por suas intervenções.

O que aqui extrapolaria a técnica tradicional seria a provisão concreta e real do holding, por meio de apoio excessivo ao paciente, confissões contratransferenciais, consultas extras rotineiras, longos atendimentos por telefone ou em horários não convencionais, fornecimento do endereço nas férias do terapeuta ou envio de cartões-postais.³

Uma versão mais atual de psicoterapia que também acentua mais o processo psicoterápico do que o conteúdo das intervenções é a psicoterapia baseada na mentalização.

Aqui, mentalização é definida como a capacidade de perceber e identificar os próprios estados mentais e os de outras pessoas (também chamada de função reflexiva da mente).¹⁵

O núcleo do trabalho em psicoterapia seria ajudar o paciente a entender suas reações emocionais intensas no contexto da relação terapêutica, solicitando, continuamente, que considere quem da dupla está produzindo os sentimentos e como está fazendo isso, por meio de questionamentos do tipo: “Quais sentimentos posso ter causado em alguém, mesmo sem estar consciente disso, e que estejam causando o jeito como a pessoa está agindo comigo?”.⁶

Boa parte da oposição entre modelos pode atenuar-se se levarmos em conta que os pacientes com TPs não constituem populações homogêneas em relação a quadros sintomáticos, traços de personalidade, gravidade de incapacitação e comorbidade, tampouco quanto à importância dos fatores etiológicos presentes.

Além disso, presume-se que as etiologias sejam multifatoriais, envolvendo pesos diversos de fatores genéticos, epigenéticos, bioquímicos, interpessoais e ambientais nas diferentes populações clínicas consideradas.

Não há evidências de que tratamentos efetivos para TPs se desenvolvam sem que as intervenções terapêuticas se distribuam, em diferentes momentos, ao longo de todo o espectro que vai das técnicas expressivo-interpretativas aos processos de holding, mentalização e apoio.

Por fim, não se considera haver mais espaço para a defesa de tratamentos únicos para todos os pacientes com TPs (ou de qualquer outro tipo), mas procura-se descobrir qual abordagem é mais adequada para determinado tipo de paciente e como elas podem ter de ser readequadas, dependendo da evolução da terapia.