A personalidade se desenvolve a partir da interação bidirecional de disposições genéticas e variáveis ambientais.

Personalidade seria o resultado dessa interação entre variáveis neurobiológicas inatas, ou temperamento, e experiências psicossociais precoces, sobretudo relações com a família da infância, além de traumas e outros estressores ambientais, que contribuiriam para a construção do caráter do indivíduo.

Gabbard¹ também especifica, dentro do conceito de caráter, uma constelação mental própria de representações de relações de objeto internas – ligadas a estados afetivos específicos, externalizadas nos relacionamentos interpessoais –, um conjunto característico de mecanismos de defesa e um estilo cognitivo próprio. A combinação única de fatores biológicos, experienciais e ambientais constituiria a personalidade da pessoa, seu jeito único de ser, experimentar e reagir diante de si mesma e do mundo, de forma estável e duradoura.

Mais tarde, Cloninger e Svrakic² acrescentaram o fator inteligência à estrutura da personalidade, intervindo tanto nos traços constitucionais quanto nos psicológicos e sociais e modificando as funções mais gerais da personalidade.

Traços de personalidade, como timidez, desconfiança ou manipulação, referem-se ao estilo peculiar que cada pessoa traz para seu relacionamento interpessoal e social, sendo expresso nesse contexto. Quando esses traços se tornam exagerados, mostrando-se rígidos e desadaptados, e causando sofrimento e disfunção social, pessoal ou profissional significativos, considera-se que passaram a constituir um transtorno da personalidade (TP).³

Os TPs podem ser classificados por sistemas categóricos ou dimensionais.

O sistema categórico, ainda característico na 5ª edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5),³ é coerente com a perspectiva neokraepeliniana das doenças mentais, que presume que cada transtorno seja uma entidade clínica discreta e descontínua em relação a todas as outras, com descontinuidade entre normalidade e patologia, ou saúde e doença.

Essa discussão é muito relevante no caso dos TPs, pois os pontos de corte que distinguem a normalidade da patologia (em geral, de 7 a 9 critérios e um mínimo de 5 em cada categoria diagnóstica) são arbitrários (emanados de comitês de especialistas) e com pouco ou nenhum suporte empírico (exceto para os TPs esquizotípica, antissocial e borderline).

Sistemas dimensionais, ao contrário, admitem que as características da personalidade se distribuem em um continuum entre normalidade e doença, representando extremos da variabilidade normal, o que também é compatível com a concepção freudiana da psicopatologia, considerada uma variação apenas quantitativa em relação ao desenvolvimento normal.

O DSM-5 não conseguiu resolver inteiramente esse problema dos TPs, propondo apenas para futura discussão uma classificação híbrida entre categorias e dimensões que segue controversa. Mantiveram-se a classificação categórica e os 10 tipos de TPs* − dificilmente vistos de modo isolado na vida real, pois os pacientes raras vezes se encaixam em apenas um deles: TP esquizoide, TP esquizotípica e TP paranoide no grupo A; TP antissocial, TP borderline, TP histriônica e TP narcisista no grupo B; e TP dependente, TP evitativa e TP obsessivo-compulsiva no grupo C. A Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10) classifica apenas 9 TPs, pois considera o TP esquizotípica como parte do espectro das esquizofrenias.

Sustentou-se a tentativa de distinguir essas diferentes populações de pacientes por meio de um sistema de “agrupamentos”, que os ordena em três grupos diferentes:

• Grupo A: estranhos e excêntricos.
• Grupo B: dramáticos, emotivos e imprevisíveis.
• Grupo C: ansiosos e assustados.

Entre as ressalvas aos critérios diagnósticos do DSM-5 (assim como aos dos anteriores DSM-III e DSM-IV), está sua proposta apenas descritiva e “não teórica”, com o objetivo de evitar inferências sobre etiologias ou modelos de funcionamento da mente. Os critérios apresentam, portanto, boa confiabilidade para pesquisas, mas pouca utilidade para o planejamento e a tomada de decisão de tratamento.

As críticas mais frequentes que psicanalistas estudiosos da área fazem ao DSM são:

1. A ênfase na definição de problemas mentais a partir de sintomas observáveis, comportamentos e traços, relegando a segundo plano o funcionamento da personalidade como um todo e seus níveis de adaptação.
2. Pacientes experimentam padrões sintomáticos que se superpõem com frequência, sendo que o uso de definições fixas e critérios estritos força uma separação artificial de patologias que podem estar relacionadas entre si, criando um grande número de comorbidades (potencialmente falsas).
3. O motivo de o paciente se tratar é seu sofrimento subjetivo, não havendo espaço no DSM-5, ou na CID-10, para a descrição mais detalhada da experiência emocional do paciente em relação a seus sintomas.
4. Há uma tensão saudável entre os objetivos de apreender a complexidade dos fenômenos clínicos (entendimento funcional) e o de desenvolver critérios confiáveis para a pesquisa (entendimento descritivo), e essa tensão deveria ser mantida, sem prejuízo ou exclusão de nenhum dos dois objetivos.⁴

Como resultado do esforço colaborativo de várias sociedades psicanalíticas, foi publicado, em 2006, o Psychodynamic diagnostic manual (PDM),⁴ como proposta para complementar o DSM-IV-TR e a CID-10 na formulação de casos e no planejamento de tratamentos psicodinâmicos. A edição do PDM foi adaptada ao DSM-5.

Usando uma abordagem multidimensional para “descrever o funcionamento global do paciente e as formas como se engaja no processo terapêutico”,⁴ o PDM apresenta uma “classificação inicial do espectro de transtornos e padrões da personalidade” (dimensão I – eixo P), oferece um “perfil de funcionamento mental” (dimensão II – eixo M) e finaliza com a “descrição de padrões sintomáticos, em especial quanto à experiência subjetiva por parte do paciente” (dimensão III – eixo S).

A tipologia dos TPs que o PDM lista inclui vários transtornos e seus subtipos, os quais, segundo os psicoterapeutas, são vistos com frequência na prática clínica, mas não estão contemplados nas classificações psiquiátricas atuais.

A Tabela 1 mostra como os TPs são diagnosticados nessa classificação psicodinâmica.

É digno de nota o fato de que o transtorno da personalidade borderline (TPB), originalmente um construto psicanalítico, não seja considerado aqui como um TP separado, mas um nível de funcionamento (e gravidade) encontrado nos TPs em geral, variando entre normal, neurótico, borderline e psicótico. Essa é uma conceituação adotada por Kernberg ao descrever a organização borderline da personalidade (OBP), mas sem excluir o TPB de seu esquema.