A terapia do esquema (TE) iniciou-se nos anos 1990, alcançando evidência entre as teorias dirigidas à prática clínica.¹ Influenciada pelo modelo construtivista, surgiu como uma tentativa de melhorar o tratamento oferecido para os transtornos da personalidade (TPs), com a proposta de realizar alguns avanços em relação ao modelo cognitivo clássico.

Seus precursores, Jeffrey E. Young, Janet Klosko e Marjorie Weishaar, desenvolveram um modelo integrativo de psicoterapia, que objetivou trabalhar um nível mais profundo de cognição, chamado de esquema.^2-4

Esquema

Um esquema pode ser definido como uma estrutura que filtra, analisa e transforma em códigos os estímulos que entram em contato com o organismo. Permite, principalmente, que o indivíduo categorize a experiência,⁵ atribuindo sentido a ela.

Os esquemas se formam desde os primeiros anos de vida, sendo que alguns são adaptativos e outros, desadaptativos.⁵

Os esquemas desadaptativos estão fortemente associados aos TPs e, em geral, são primitivos por surgirem na infância, sendo, portanto, chamados de esquemas iniciais desadaptativos (EIDs).⁴

Construto

O construto tem relação com aspectos emocionais e cognitivos bastante rígidos, disfuncionais e duradouros.

Geralmente, iniciam-se e constituem-se a partir de repetições de padrões familiares e de outras relações iniciais em combinação com o comportamento inato da criança. Estão relacionados com crenças e sentimentos do indivíduo sobre ele próprio, sendo resistentes à mudança, além de envolverem níveis bastante elevados de afeto,⁴ os quais geralmente se intensificam diante do processo de ativação do esquema.

A terapia do esquema hoje

Apesar de, inicialmente, a TE ter enfatizado de forma mais evidente os TPs, sua aplicação se expandiu ao longo dos anos.

Atualmente, é usada também para o tratamento da ansiedade crônica e do transtorno depressivo, além de transtornos alimentares, conflitos conjugais e prevenção de recaída em uso de substâncias.

Geralmente sua utilização é dirigida aos problemas mais crônicos e rígidos.⁶

A TE apresenta forte ênfase na origem dos problemas psicológicos, bem mais do que a terapia cognitiva inaugurada por Aaron Beck.

Outro fator diferencial é o destaque para técnicas que ativam as emoções.

A abordagem também dá importância aos estilos de enfrentamento e à relação terapêutica.

Assim, o terapeuta, nessa abordagem, precisa modular aspectos relacionais de acordo com o esquema identificado em cada paciente, buscando trabalhar com algo que a abordagem identifica como reparação parental limitada. Ou seja, o terapeuta deve dar conta das demandas infantis do cliente. Nesse sentido, torna-se fundamental que os terapeutas percebam seus próprios esquemas.^5,6

Trata-se de uma terapia que integra aspectos cognitivos, aspectos comportamentais, construtivismo, gestalt e modelos psicodinâmicos em um único modelo conceitual.⁶

De forma mais específica, destacam-se a influência da teoria do apego de Bowlby, a abordagem dos esquemas pessoais de Harowitz e a terapia focada na emoção. Além das influências teóricas iniciais, a TE passa a integrar práticas de mindfulness e até práticas religiosas tradicionais.⁵

Mesmo com esses aspectos diferenciais, percebe-se a manutenção de características fundamentais das abordagens cognitivo-comportamentais, como sistematização, estrutura e uso de diferentes inventários que permitem verificar os resultados das práticas terapêuticas realizadas.

O Young Schema Questionnaire é um dos instrumentos mais frequentemente utilizados nessa mensuração e tem o objetivo de mapear os principais esquemas do paciente, assim como sua intensidade, orientando o tratamento a ser realizado.^2,5

Esses elementos estruturais fortalecem a intenção de seus desenvolvedores de que essa prática terapêutica, apesar de densa e complexa, seja também bastante simples e específica. Um dos pontos fortes para essa simplicidade é a categorização dos esquemas.

Os 5 domínios fundamentais dos esquemas^5,6

• Domínio I: Desconexão e rejeição.
• Domínio II: Autonomia e desempenho prejudicados.
• Domínio III: Limites prejudicados.
• Domínio IV: Direcionamento para o outro.
• Domínio V: Supervigilância e inibição.⁷

A partir das ideias de Young, foi elaborada uma breve explicação de cada um dos domínios (Tabela 1).

Além da classificação em domínios, as operações associadas aos esquemas também devem ser consideradas. São elas: (1) perpetuação dos esquemas e (2) cura dos esquemas.

A primeira se refere a tudo que o paciente faz que mantém seu funcionamento e sua homeostase.

A segunda geralmente envolve modificações comportamentais, cognitivas, emocionais e fisiológicas, que ocorrem por meio do emprego de técnicas usadas nas psicoterapias.

A ideia não é que os esquemas deixem de existir totalmente, mas que sua frequência e sua intensidade sejam reduzidas,⁵ uma vez que a rigidez dos esquemas é bastante elevada.

Interessa também para a TE como os indivíduos enfrentam os esquemas. Assim como lidamos com as respostas cotidianas de ameaça lutando, fugindo ou nos paralisando, ocorre algo semelhante com os esquemas.

Pessoas ativadas por esquemas mentais podem simplesmente se resignar a eles, evitá-los ou hipercompensá-los.⁷

Por exemplo, alguém com esquema de abandono poderia buscar relacionamentos com padrões de reprodução de abandono, resignando-se à sua veracidade sem questionar. Poderia, ainda, evitar se relacionar para não ter que se deparar com seu esquema ou poderia fazer o oposto de seu estilo parental, mediante, por exemplo, a escolha de um parceiro bastante atencioso para se relacionar.

Entretanto, quando a hipercompensação do esquema se torna desproporcional, a escolha pode se tornar disfuncional, ocasionando um resultado diferente do esperado. Nesse caso, a pessoa poderia escolher alguém excessivamente ciumento, que monitorasse todos os seus passos, ultrapassando os limites de um comportamento atencioso.

Por fim, a TE tem utilizado cada vez mais os modos mais comuns da manifestação do esquema. Os modos geralmente se referem a um conjunto de esquemas, adaptativos ou não, que é ativado em um momento ou uma situação específica.

O trabalho com os modos pressupõe um padrão de respostas emocionais, fisiológicas, cognitivas e comportamentais, como se essa manifestação pudesse ter uma identidade bem marcada.^7,8

De forma bastante resumida, os modos de manifestação de esquemas podem dividir-se em:

• Modos criança: criança vulnerável, criança zangada, criança impulsiva-indisciplinada, criança feliz.
• Modos pais disfuncionais: pai-mãe punitivo-crítico, pai-mãe exigente.
• Modos estilos de enfrentamento: capitulador complacente, protetor desligado, hipercompensador.
• Modo adulto saudável.
• Modo criança feliz.

Geralmente, o trabalho com os modos auxilia na terapia quando há poucos avanços ou quando o paciente é muito autocrítico.^5,7,8

Independentemente do transtorno ou da população a que se destina, a TE costuma dividir-se em duas etapas centrais:⁵

1. Fase de avaliação e educação quanto aos esquemas.
2. Fase de mudança.

Essas fases serão explicadas e relacionadas ao Exemplo clínico 1.

Acesse aqui um Exemplo clínico

Fase de avaliação e educação

Aqui, sempre é válido utilizar recursos didáticos, não somente leituras, mas também metáforas que auxiliem o paciente na compreensão do significado de um esquema. Nessa fase, eles também aprendem a entender seus estilos de enfrentamento, conseguindo perceber o que é mais habitual para eles: resignar-se ao esquema, evitá-lo ou hipercompensá-lo.

O objetivo dessa etapa inicial é que o terapeuta e o paciente desenvolvam uma conceitualização do caso baseada no modelo teórico dos esquemas, definindo não somente um plano de tratamento, mas também o que deve ser abordado na relação terapêutica.⁵

No caso de A. (ver Exemplo clínico), a relação terapêutica precisava ser fundamentada em ações de acolhimento, em oposição ao abandono.

Adicionalmente, o paciente precisa ser validado e reforçado em suas capacidades e autonomia, buscando reparar o estilo parental materno bastante crítico.

A mãe o considerava pouco capaz de gerir as principais áreas de sua vida, por isso tomava várias decisões por ele.

Fase de mudança

Já na segunda fase, que tem como objetivo a mudança, técnicas diversificadas foram utilizadas conforme o plano terapêutico elaborado.

Entretanto, destaca-se a flexibilidade no uso das técnicas, sobretudo em virtude dos aspectos relacionais e das necessidades momentâneas de cada paciente.^4,5

As técnicas cognitivas foram empregadas com o objetivo de enfraquecer os esquemas de abandono e de dependência/incompetência.

As técnicas vivenciais permitiram o desencadeamento de esquemas na sessão.

Em uma das sessões, A. escreveu uma carta ao pai. Ao transferir as palavras da carta para o cenário de seus relacionamentos amorosos, o paciente conseguiu entender o quanto ainda procurava a questão do abandono em suas relações.

Com foco em reparação parental, qualquer ausência do terapeuta ou férias eram comunicadas previamente, ou, se não fosse possível, era fornecida uma explicação abrangente acerca das razões para tal.

Todavia, buscou-se uma relação baseada em reforço e valorização das conquistas e potencialidades do paciente.

As técnicas utilizadas na TE serão descritas com mais detalhes a seguir.

Técnicas cognitivas

As técnicas nessa abordagem estão focalizadas em fazer o paciente compreender o quanto seus esquemas podem ter pouca validade. Por meio delas, os pacientes aprendem a encontrar argumentos contra o próprio esquema para invalidá-lo de maneira racional.

Na maioria dos casos em que se realiza um exame de evidências, é possível perceber que ele não é verdadeiro, porque o conteúdo dos esquemas é genérico e não sintetiza o paciente. Por exemplo, ninguém será completamente incompetente, como determinam os esquemas em que o conteúdo da crença do paciente se remete à incompetência.⁷

Exemplos de técnicas cognitivas

1. Revisar evidências que apoiam o esquema.
2. Examinar criticamente as evidências comprobatórias.
3. Revisar as evidências que contradizem o esquema.
4. Ilustrar como o paciente descarta as evidências contraditórias.
5. Utilizar cartões de enfrentamento que contradizem o esquema.⁴

Técnicas vivenciais

Essas técnicas podem ocorrer não somente a partir de vivências práticas ou role-playing, mas também por meio de imaginação e diálogos que evidenciem aspectos emocionais da infância.

A partir delas, é possível que o paciente consiga falar sobre necessidades não satisfeitas, podendo ocorrer conversas imaginárias ou via dramatização com o pai e com a mãe.

Algumas das técnicas mais utilizadas na perspectiva experiencial são: (1) diálogos imaginários com os pais e imagens mentais; e (2) catarse emocional-carta aos pais.^4,7

Técnicas relacionais (relação terapeuta-paciente)

A relação terapêutica é um destaque nessa técnica, de modo que a literatura mais recente a nomeia de relação terapêutica.

Muitas vezes, os esquemas do paciente são ativados na relação com o terapeuta, e é essencial abordar esses aspectos.

Destacam-se aqui dois construtos: confrontação empática (usar empatia para confrontar o esquema) e reparação parental limitada (buscar reparar o estilo parental dentro dos limites colocados pelo setting terapêutico).^5,7

O terapeuta deve ser representado como um adulto saudável, que não aceita completamente os próprios esquemas. Busca-se reparar as necessidades básicas infantis do paciente.⁵

Técnicas comportamentais (ruptura de padrões)

Essas técnicas auxiliam no rompimento e na modificação de padrões comportamentais desadaptativos, o que pode ser realizado por meio de tarefas e exercícios.

Os novos comportamentos podem ser ensaiados na sessão, permitindo que o paciente aprenda novos modos de enfrentamento. Muitas vezes, podem ser sugeridas, inclusive, mudanças ambientais.^4,5

Por exemplo, no caso do paciente A. (ver Exemplo clínico), seria indicado sair da casa da mãe, pois ela reforçava seu esquema de dependência/incompetência.

A sistematização da mudança de comportamento pode se dar mediante:

1. Análise das vantagens e desvantagens de continuar com o comportamento.
2. Elaboração de cartão-lembrete.
3. Ensaio comportamental saudável em imagens mentais.
4. Tarefas de casa, entre outras estratégias.⁵