Várias situações estão quase sempre presentes nos tratamentos de pacientes com TPs – entre elas, as peculiaridades do contrato terapêutico e, depois, o enfrentamento de suas infrações (abuso de substâncias, comportamentos promíscuos, tentativas de suicídio, automutilações, abandono precoce do tratamento).

Devota-se mais atenção aos procedimentos iniciais (p. ex., número de sessões, sessões extras, telefonemas entre sessões, assiduidade, pontualidade nos pagamentos, honestidade nas comunicações, ausências, férias) do que em psicoterapias com pacientes sem TP ou com TP com uma organização neurótica de personalidade.

Parte importante da estruturação do setting se ancora nesses “acordos contratuais”, que definem os objetivos da dupla terapeuta-paciente, os métodos para alcançá-los e as providências para preservar a continuidade e a integridade do processo. Dificilmente há discordância sobre a necessidade de algum tipo de contrato: o que se discute é a forma de introduzi-lo, a qualidade das combinações e como lidar com as inevitáveis “infrações”.

Kernberg e colaboradores² advogam um cuidadoso, detalhado e (conforme alguns) inflexível conjunto de regras para a terapia focada na transferência (TFT).³

Com base nos dados obtidos na avaliação do paciente, o terapeuta identifica a presença de comportamentos que possam predizer ameaças à continuidade do tratamento (p. ex., tentativas de suicídio, crises alimentares graves, abuso de substâncias, automutilações, mentiras ou omissão de informações).

Acordo entre terapeuta e paciente

Deve ficar claro que a emergência dessas manifestações deve ser controlada por meio de combinações mutuamente acordadas antes de a psicoterapia ter início. Ou seja, discute-se com o paciente, de forma franca e objetiva, as condições consideradas mínimas para que a psicoterapia se desenvolva e sem as quais o tratamento nem sequer começará.

Por exemplo, é o paciente que deve assumir a responsabilidade pela própria segurança: tentativas de suicídio não são atendidas pelo terapeuta (e sim por um serviço de emergências, chamado pelo paciente ou por familiar), nem o paciente é atendido pelo terapeuta em eventual hospitalização.

No caso de crises de angústia emergenciais, o paciente pode telefonar para o terapeuta. Entretanto, no caso de crises habituais e recorrentes, causadas por separações e afastamentos, deve-se esperar pelos dias de consulta.

Espera-se que, nas sessões, o paciente não faça silêncios muito longos nem traga assuntos triviais e irrelevantes (o que, obviamente, não vale para os TPs esquizoide e esquizotípica).

O terapeuta também deve advertir o paciente de que ele deve exercer alguma atividade produtiva (estudo ou trabalho) antes do início do tratamento ou em seus primeiros meses.

Aguardar que primeiro a psicoterapia “resolva” seus problemas facilitaria ao paciente usar a terapia para prolongar ganhos secundários e reforçar estilos de vida parasitários.

Iniciada a psicoterapia, torna-se prioritário, em relação a qualquer outro tema, o exame imediato das quebras do contrato estabelecido.

Lista sugerida de temas prioritários, em ordem decrescente de importância:

1. Ameaças de suicídio ou homicídio.
2. Ameaças à continuidade do tratamento.
3. Desonestidade ou omissão deliberada de informações nas sessões.
4. Atuações dentro das sessões (p. ex., gritar, jogar objetos, recusar-se a sair no fim da sessão, etc.).
5. Atuações graves entre as sessões.
6. Preenchimento das sessões com temas triviais, despidos de afeto.

Flexibilidade e limites no tratamento

Outros autores^4,5 sugerem atitudes mais flexíveis, para que o tratamento não inicie já em um clima de enfrentamento e hostilidade. Da mesma forma, reconhecem a necessidade da construção de limites, mas preferem estabelecê-los depois de desencadeado o processo psicoterápico e conforme forem surgindo situações que testem as fronteiras do setting.

Combinações prévias são necessárias, mas com ênfase menos impositiva. Esclarece-se o que se espera que a terapia venha a ser e o que se espera que ela não seja, a necessidade de as sessões terminarem na hora aprazada, a pontualidade nos pagamentos, a política das ausências nas sessões e a expectativa de que o paciente seja um colaborador ativo do processo.

No manejo da suicidalidade, também são propostas alternativas mais flexíveis quanto à disponibilidade do terapeuta e sua acessibilidade.

Solicita-se ao paciente que telefone para o terapeuta sempre que sentir que um impulso suicida possa sair de controle para que, juntos, decidam as providências a serem tomadas (p. ex., antecipação da sessão, sessões extras, ajuste de medicamento, convocação de um familiar, hospitalização). Além disso, admite-se que contatos telefônicos breves, ou mesmo sessões por Skype, em períodos de afastamento prolongado (p. ex., férias, feriados mais longos), sejam realizados por pacientes com ansiedade de separação proeminente.⁶

Mesmo sabendo que a patologia de personalidade torna os pacientes incapazes de cumprir os “contratos”, é importante que estes sejam feitos e que suas combinações (p. ex., limites, regras de relacionamento) sejam examinadas sempre que corrompidas, a fim de reinstituí-las assim que possível.

Embora o paciente vá, por sua psicopatologia, violar muitas das “cláusulas”, estabelece-se também um espaço para que comece a refletir sobre seus significados, mas cabendo sempre ao terapeuta a responsabilidade de assegurar os limites acordados.

Serão inevitáveis, por parte do terapeuta, atitudes mais firmes em relação a algumas infrações, mesmo compreendendo o significado inconsciente do controle, da manipulação ou da sedução que possam estar motivando o cruzamento repetido das fronteiras terapêuticas.

Não é incomum tomar decisões que modifiquem ou interrompam o tratamento, se essas violações se tornarem excessivas, frequentes e potencialmente perigosas, tanto para o terapeuta como para o paciente.

Gabbard classifica as intervenções psicoterapêuticas em 7 categorias.

No polo compreensivo, estariam a interpretação, a confrontação e o esclarecimento.

Conforme se aproxima o polo de apoio, entram o encorajamento (ao paciente para ampliar suas comunicações), a validação empática, os conselhos e elogios e a reafirmação de comentários e condutas do paciente.

De todas, apenas as interpretações são específicas e únicas das terapias psicodinâmicas, podendo ter um foco transferencial ou extratransferencial.

Na psicoterapia com pacientes com OBP, embora todas as intervenções acabem sendo usadas, comentaremos, ilustrativamente, apenas as interpretações e confrontações, por um lado, e a validação empática, por outro.

Aceitando-se a estrutura psicológica da presença de díades self-objeto dissociadas nesses pacientes, as interpretações devem poder:

• Esclarecer como as atuações servem para defender o paciente dessas percepções internas.
• Detalhar qual díade de relações de objeto está em atividade.
• Evidenciar qual é a relação de objeto subjacente para a qual a presente relação de objeto serve como defesa.³

Kernberg descreve várias dessas díades, comumente reencenadas na transferência (criança má/pais sádicos; criança rejeitada/pais negligentes; criança carente/pais egoístas; criança raivosa/pais impotentes; criança excitada/pais sedutores, etc.).²

Confrontações

As confrontações não são enfrentamentos com o paciente.

O objetivo delas é evidenciar que suas comunicações envolvem material dissociado e não integrado, isto é, visam trazer à percepção as incongruências do que está sendo dito e juntar o material que o paciente experimenta separadamente.

Portanto, trazem à atenção consciente do paciente contradições que não percebe ou que acha naturais, mesmo que inteiramente discrepantes em relação a outras ideias, sentimentos ou ações que também experimenta.

Exemplos de confrontações

• “Você diz que só aguenta os maus-tratos do companheiro por não ter condições financeiras de separar-se, mas me relata, com indiferença, que recusou um bom emprego, com uma remuneração adequada, ‘porque não queria acordar muito cedo’. O que você acha disso?”.
• “Você tem dito que não sente nada a meu respeito, nem acha importante o tratamento, mas, quando avisei que não poderia atendê-lo na semana que vem, começou a me acusar de negligente e irresponsável. O que essa contradição parece para você?”.

Validação empática

A validação empática, principal intervenção de apoio e holding, evidencia a sintonia do terapeuta com os estados internos do paciente.

Envolve reforçar ativamente a realidade das percepções do paciente e identificar funções adaptativas de seus comportamentos e defesas, tentando manter o equilíbrio entre escutar, com simpatia, relatos de maus-tratos na infância, reconhecer as experiências injustas e traumáticas às quais o paciente foi eventualmente exposto, mas não assumir, sem adequado exame crítico, a responsabilidade total do meio ambiente passado na situação atual do paciente.⁵

Intervenções típicas são as que admitem que “Não deve ter sido fácil passar pelo que você passou” ou “Entendo que você se deprima quando relembra o abandono que sentiu quando a mãe foi embora”.

Também são comentários empáticos os que antecipam ao paciente que o terapeuta entende que, às vezes, não é fácil ouvir o que é preciso examinar: “Sabemos como você se sente criticado quando abordamos este assunto e receio que você vá ficar magoado com o que vou dizer, mas preciso te assinalar que...”.

Igualmente importante é validar as observações corretas que o paciente faz sobre o terapeuta (p. ex., irritação, aborrecimento, sono) ou equívocos contratransferenciais que ocorrerem (p. ex., atrasos repetidos do terapeuta, bocejos frequentes, olhares contínuos para o relógio, término das sessões mais cedo ou comentários irônicos que magoam o paciente).