A terapia cognitivo-comportamental (TCC) para transtornos alimentares (TAs) vem sendo estudada desde a década de 1980, propondo um trabalho com enfoque na psicoeducação, na adesão ao tratamento, em técnicas para redução da ansiedade, no desenvolvimento de um padrão alimentar adequado, no automonitoramento, na recuperação de peso quando necessário e na correção de distorções cognitivas, especialmente distorções de imagem corporal.

É uma terapia considerada breve, colaborativa, geralmente desenvolvida em 20 sessões, cujo papel do terapeuta é ativo e empático.

Embora existam características específicas de cada transtorno e possa haver grande variabilidade em certos aspectos, chama a atenção que há mais características em comum do que diferenças na psicopatologia dos diversos diagnósticos de TA.

Isso levou ao desenvolvimento de um modelo transdiagnóstico de compreensão, cujo foco é o núcleo da psicopatologia.

O núcleo da psicopatologia dos TAs consiste em:

1. Supervalorização do peso ou da forma corporal como critério fundamental da autoestima.
2. Sensação de perda de controle sobre a alimentação – incluindo restrição alimentar, baixo peso e desnutrição, medo mórbido do aumento de peso e uso de métodos extremos para o controle do peso, como comportamentos purgativos, uso de laxantes ou diuréticos.
3. Tentativa de regulação do humor por meio dos sintomas.

Esse modelo promove implicações na abordagem terapêutica, pois tem como enfoque o tratamento dos sintomas nucleares nas diferentes categorias diagnósticas.¹

Acesse aqui um Exemplo clínico (1)

A TCC foi adaptada para tratamento ambulatorial dos TAs, tendo por base o modelo transdiagnóstico, focando o trabalho nas dificuldades nucleares – relação com o corpo e com a comida – e na regulação do humor por meio dos sintomas alimentares.

Foi nomeada, em inglês, como Cognitive Behaviour Therapy – Enhanced (CBT-E).

A terapia cognitivo-comportamental direcionada a TAs (TCC-TA), além de abordar o núcleo da psicopatologia em sua forma focada de 20 sessões, também foi adaptada para diversos contextos clínicos.

Na forma estendida de 40 sessões, pode incluir módulos adicionais, com foco em perfeccionismo excessivo, baixa autoestima e dificuldades interpessoais.

Também há versões para tratamento de indivíduos com baixo peso, adolescentes, pacientes internados ou em grupo.

Tanto a TCC tradicional quanto a TCC-TA são adequadas para o tratamento de TAs. No entanto, o tratamento com base no modelo transdiagnóstico mostrou-se mais efetivo para pacientes com maior gravidade e, por esse motivo, será descrito a seguir.¹

A TCC-TA padronizada desenvolve-se em 4 etapas ou estágios ao longo de 20 semanas, sendo que as primeiras 8 sessões, que estabelecem as bases do tratamento, ocorrem 2 vezes na semana.

Nessa etapa, são introduzidas ferramentas para mobilizar as mudanças necessárias para a superação dos problemas alimentares.

Na primeira sessão, que costuma durar 1 hora e 30 minutos, a partir de uma avaliação detalhada dos sintomas específicos do paciente, é construída, de forma colaborativa, uma formulação.

A formulação é um diagrama que mapeia os diversos sintomas e estabelece uma relação entre eles, com o contexto de vida atual, auxiliando a compreender como se relacionam e se mantêm.

Ainda nessa sessão, discute-se com o paciente o processo do tratamento dentro de uma postura motivacional, enfatizando que é fundamental o paciente ter um papel ativo para a superação de seu problema.

A seguir, é explicado como é feito o automonitoramento, que consiste em um registro, em tempo real, de todos os alimentos e líquidos ingeridos e o contexto em que ocorrem. São entregues as orientações e relatórios para o automonitoramento a serem preenchidos até a próxima sessão.

A partir do encontro seguinte, as sessões passam a durar em torno de 50 minutos e ter uma estrutura semelhante.

Iniciam-se com a pesagem do paciente em um procedimento chamado de “pesagem colaborativa”, na qual o peso é aferido e discutido dentro de um contexto de psicoeducação.

Após 3 ou 4 aferições, é construído um gráfico de peso que será analisado ao longo da terapia.

Faz-se a revisão do automonitoramento e define-se uma agenda de temas a serem trabalhados na sessão. Nessa etapa, os temas referem-se à psicoeducação sobre TAs.

No final da sessão, combinam-se quais serão as tarefas a serem desenvolvidas pelo paciente até o encontro seguinte, e faz-se um resumo da sessão.

Nesse primeiro estágio, também é combinado com o paciente o estabelecimento de uma alimentação com intervalos regulares, ainda sem preocupação com a quantidade ou a qualidade das refeições. A alimentação regular é a estrutura sobre a qual as demais modificações na alimentação serão trabalhadas.

De acordo com o contexto do paciente, no final dessa primeira etapa, familiares ou pessoas significativas da vida do paciente podem ser convidados a participar de uma sessão para que possam ser ouvidos e orientados em questões relacionadas ao tratamento.

Psicoeducação

Alguns temas de psicoeducação são particularmente importantes nessa etapa. São eles:

• Peso e checagem do peso: alguns pacientes evitam se pesar ou se pesam em excesso. Ambas as situações são problemáticas e reforçam crenças errôneas a respeito das variações ponderais. Por exemplo, oscilações de até 2 quilos podem refletir apenas o grau de hidratação, e não o aumento de gordura corporal, que costuma ser a interpretação dos pacientes.
• “Estilo alimentar”: pular refeições ou evitar determinados alimentos e instituir comportamentos alimentares rígidos – por exemplo, não comer massas e pães após as 18 horas ou comer alguns alimentos em excesso (“detox” de suco verde), que são reforçados pelas dietas da moda, favorecendo a perpetuação de tabus alimentares e sintomas restritivos.
• Compulsões e purgações: compulsões alimentares, frequentemente consequência de períodos de restrição alimentar ou jejum, geram intensa culpa e estimulam comportamentos compensatórios inadequados, como vômitos ou abuso de laxantes, que alteram o peso por desidratação sem diminuir a gordura corporal.
• Sensação de “sentir-se cheio”: a irregularidade alimentar e as dietas restritivas levam à lentificação do trânsito intestinal e à distensão abdominal pós-prandial, que costuma ser interpretada como gordura.
• Atividade física em excesso: é outro comportamento compensatório comum na busca pela perda de peso e que pode levar a lesões osteomusculares.

A partir da segunda fase, as sessões passam a ser semanais.

Nessa fase, são avaliados os progressos, revistas as dificuldades encontradas até o momento, revisada a formulação e desenhado o restante do tratamento.

Também se define se o tratamento será feito na forma-padrão, de 20 sessões, ou estendida, de 40 sessões com algum módulo adicional.

Durante a terceira fase, são trabalhadas as questões relacionadas à hipervalorização da forma corporal e do controle do peso, dietas restritivas e regulação do humor pelos sintomas alimentares conforme a formulação de cada paciente.

Veja neste Exemplo clínico (2) como é abordada a distorção da imagem corporal.

Por fim, na quarta fase, são revistos os progressos obtidos, reforçadas as estratégias sadias desenvolvidas ao longo da etapa anterior e definidos quais pontos devem seguir como foco de atenção do paciente após o término do tratamento.

Não é necessário que o paciente esteja assintomático na alta, mas que tenha desenvolvido estratégias e ferramentas alternativas para lidar com suas dificuldades.

A eficácia da TCC para a bulimia nervosa (BN) é evidenciada em estudos.²

No entanto, para a anorexia nervosa (AN), os dados são inconclusivos e divergem quanto à eficácia.

Embora estudos realizados por especialistas demonstrem resultados positivos,³ geralmente apresentam limitações devido ao pequeno número de pacientes, à má adesão e ao abandono do tratamento, o que prejudica, sobretudo, estudos de seguimento

Além disso, alguns preditores de resposta à TCC também já foram levantados e associados a pior resposta, como maior tempo de doença e hipervalorização da forma corporal.⁴

A TCC-TA é indicada para pacientes com TAs, em especial para BN e transtorno de compulsão alimentar (TCA), ambulatoriais e com motivação para o tratamento.

As contraindicações à realização da TCC são saúde clínica gravemente comprometida – por exemplo, desnutrição grave com exames clínicos alterados, risco de suicídio, depressão moderada a grave ou uso de substâncias psicoativas.⁵