A terapia familiar é a psicoterapia mais bem estabelecida para tratamento de transtornos alimentares (TAs) em crianças e adolescentes, especialmente anorexia nervosa (AN).

No entanto, em adultos, a inclusão dos familiares e a terapia familiar vêm sendo cada vez mais estudadas.

O modelo mais difundido de terapia familiar para TAs foi desenvolvido no Maudsley Hospital, em Londres, na Inglaterra, a partir dos anos 1980, e inclui intervenções específicas que visam ao treinamento dos familiares, em geral os pais, em estratégias psicológicas e comportamentais para modificação dos comportamentos disfuncionais alimentares e relacionados ao peso e ao corpo.

As famílias são incentivadas a criar um contexto favorável à mudança, de forma colaborativa, que mobilize os próprios recursos.

Nesse processo, os familiares são orientados a identificar possíveis fatores mantenedores, que antes eram associados ao desenvolvimento dos transtornos, mas hoje são vistos como relacionados a adaptações da família ao problema.¹

Embora existam particularidades de cada família, geralmente questões relacionadas a comida, alimentação e peso passam a ser centrais nas relações e geram intenso estresse.

Devido à intensidade da ansiedade e dos conflitos, há um estreitamento do foco temporal, que leva à dificuldade de tolerar incertezas e riscos, o que promove um foco apenas nos fracassos de curto prazo e dificulta a disposição para tentar novas formas de funcionamento.

Com isso, as rotinas familiares se tornam inflexíveis, e os papéis familiares preexistentes ficam mais rígidos, levando a dificuldades em evoluir nas etapas de desenvolvimento na direção da autonomia.

É importante assinalar que famílias com altos níveis de emoção expressa (comentários e atitudes críticos) podem exibir pior resposta a abordagens familiares.¹

O foco da estrutura conceitual da terapia familiar é conhecer a forma habitual de funcionamento da família – regras, papéis e limites – e como ela foi se modificando em torno do problema alimentar.

Um bom contexto de observação seria a refeição em família, quando podem ser observadas as dificuldades e as potencialidades de flexibilidade e resiliência.

O terapeuta, idealmente, adota uma postura colaborativa, evitando um papel de especialista e detentor das soluções. Ele deve ajudar a criar um ambiente de apoio e confiança, a partir do qual a família consiga assumir a responsabilidade de buscar formas alternativas de lidar com o TA.

As narrativas dos diferentes membros da família ajudam a elucidar as crenças e os significados do problema, em especial aqueles que reforçam a sensação de impotência e desesperança.

Uma abordagem frequente é a “externalização”: o TA é referido metaforicamente como uma “força” ou “voz” externa à pessoa, que influencia seu comportamento de modo intenso.

É necessário ter cautela para que a linguagem seja compreensível e faça sentido para todos.

Essa estratégia pode ser muito útil para aliviar a ideia de que os comportamentos do TA são um capricho ou birra da pessoa afetada, passando a ser compreendidos como algo que requer um esforço conjunto da família para ser combatido.¹

A terapia familiar considera a AN em adolescentes uma condição psiquiátrica grave, com riscos físicos − inclusive de vida −, que leva a prejuízos no pensamento e no comportamento.

Assim, há grande foco na recuperação nutricional e no encorajamento dos pais para assumirem o controle, temporariamente, da alimentação do paciente.

A terapia se desenvolve em três etapas.

Na primeira, o papel dos pais é revigorado na direção de estimular as mudanças comportamentais. As famílias são estimuladas a buscar soluções e a assumir a responsabilidade para a restauração do peso.

Na segunda fase, uma vez que as famílias estejam conseguindo resultados em relação à melhora dos sintomas alimentares e os conflitos estejam menos em evidência, passa-se a examinar as questões sobre alimentação, peso e corpo relacionadas à adolescência. Ao mesmo tempo, o paciente é estimulado a cada vez mais assumir responsabilidades sobre sua alimentação.

Na terceira etapa, o foco passa para questões de autonomia, papéis dos pais e desenvolvimento do adolescente e da família.

Como dificuldades interpessoais têm um papel muito importante na manutenção do TA e o apoio familiar geralmente é referido como fundamental na recuperação, a terapia familiar, em especial de casal, vem sendo estudada também para tratamento de adultos.²

A terapia de casal pode ser um contexto muito propício para trabalhar questões de interação interpessoal, dificuldades de comunicação, segredos em torno dos comportamentos de TA, impulsividade, perda de controle e dificuldades na vida íntima e sexual.

Os cônjuges referem dificuldades em compreender os sintomas, sentem-se perdidos e impotentes diante dos comportamentos e, por vezes, adotam atitudes que acabam exacerbando os conflitos.

Em um contexto de trabalho multidisciplinar, o modelo nomeado “unindo casais no tratamento da AN” propõe trazer benefícios por potencializar mecanismos de mudança e desvelar segredos, que costumam ser um fator encobridor e perpetuador dos sintomas. O trabalho em conjunto ajuda a superar os comportamentos disfuncionais e a melhorar o funcionamento interpessoal.^2,3

Os grupos de terapia multifamiliar são uma abordagem que busca potencializar os recursos e mecanismos adaptativos de cada família por meio da troca de experiências e do apoio mútuo.

Ajudam a diminuir o isolamento das famílias e a diluir tensões pela oportunidade de observar dinâmicas familiares disfuncionais ou potencialmente adaptativas em outras famílias acometidas. Pode ser uma técnica utilizada em paralelo a outras formas de tratamento, inclusive terapia familiar.¹

As evidências indicam que a terapia familiar está associada a resultados persistentemente positivos em parâmetros físicos e psicológicos no tratamento de jovens com AN, em especial com menos de 3 anos de doença.⁴

Em dois estudos de revisão sistemática da Cochrane, pacientes adolescentes com AN que receberam terapia familiar do modelo Maudsley mantiveram redução dos sintomas 12 meses após a intervenção, em comparação com o tratamento não especializado.⁵

Em adultos, as evidências são menos conclusivas.

Entretanto, as diretrizes apontam que a terapia familiar segue sendo indicada mesmo que as evidências não sejam tão consistentes.⁶