Do ponto de vista psicodinâmico, os transtornos alimentares (TAs) são considerados entidades complexas com origem psíquica, cujos sintomas costumam ser a manifestação de diversos conflitos que levam a pessoa a tentar resolvê-los por meio de comportamentos patológicos com o próprio corpo e com a alimentação.¹

Assim, por trás de cada sintoma alimentar existe um significado, uma história pessoal a ser contada, estando o senso de continuidade do self comprometido.

Nesses indivíduos, a identidade é fugaz, e o ego revela-se frágil, resultado de experiências e relações deficitárias do passado.²

As falhas ou os déficits no senso de identidade e autonomia dos pacientes com anorexia nervosa (AN) sugerem o envolvimento de aspectos pré-edípicos. Desse modo, a origem da doença estaria na perturbação precoce da relação mãe-bebê.

De acordo com a psicologia do self, os sintomas alimentares são uma tentativa de lidar com um self doente devido à falta de empatia e cuidado por parte das figuras parentais.¹

Essas relações arcaicas pouco supridoras das necessidades do bebê são substituídas por relações com objetos “não humanos” no começo da adolescência, como imagem corporal e ambivalência em relação às experiências com a alimentação.³

A psicoterapia de orientação analítica (POA) ajuda o paciente a compreender o significado das manifestações dos sintomas por meio da análise da contratransferência, da transferência e das resistências, auxiliando o paciente a tornar-se consciente da ligação entre os sintomas alimentares e a vulnerabilidade de seu self.³

A abordagem psicodinâmica refere-se a uma compreensão do psiquismo em seus processos dinâmicos, orientando o trabalho em direção ao insight, considerando o cenário interno do paciente, a dinâmica familiar e suas relações interpessoais.

O campo transferencial é de grande relevância para o avanço no tratamento, pois os conflitos resultantes das relações infantis expressam-se na relação com o terapeuta.

Os psicoterapeutas devem escutar cuidadosamente para ajudar os pacientes a processarem, de modo mais efetivo, as memórias e os sentimentos conflitantes, visto que, em geral, eles apresentam habilidade limitada para acessar e tolerar emoções.

No início do processo terapêutico, interpretações de conteúdo ou de significado dos sintomas alimentares devem ser evitadas, pois são sentidas pelo paciente como repetições de vivências passadas intrusivas.

Na vivência do paciente, o terapeuta, como seus pais, em vez de ouvi-lo, irá incutir-lhe ideias preconcebidas de seus sentimentos, necessidades e pensamentos.¹

A POA é indicada em fases mais avançadas do tratamento, quando o paciente se encontra bem clinicamente, tem conhecimento de seu transtorno e tem capacidade de introspecção, bem como curiosidade para explorar seu mundo psíquico. Além disso, ele deve estar disposto a refletir sobre suas relações interpessoais, melhorar sua capacidade de controlar os impulsos e ter motivação e capacidade para o insight.

É uma abordagem especialmente útil quando são identificados conflitos nas relações interpessoais que envolvem temas como a separação/individuação, a conquista da autonomia e independência e o estabelecimento de uma identidade própria, focos problemáticos relacionados aos TAs.

Entretanto, a POA não é indicada para pacientes com quadros graves de transtorno de compulsão alimentar (TCA), muito impulsivos, com tendência suicida ou com outras comorbidades psiquiátricas importantes.

Ainda, deve-se sempre levar em consideração outras formas de tratamento, como abordagem motivacional, psicoeducação e reabilitação nutricional, e integrá-las conforme a necessidade apresentada pelo paciente.³

A POA pode durar meses a anos, e há consenso de que os objetivos do tratamento psicodinâmico não devem ter foco limitado no ganho de peso.

Contudo, o peso não pode ser negligenciado. A restituição nutricional é um pré-requisito para a eficácia da POA, embora não seja sinônimo de cura.

Para suportar e enfrentar a dor emocional, os pacientes com TAs geralmente lançam mão de mecanismos de defesa, como negação, splitting, dissociação, projeção e identificação projetiva.¹

Assim, lidar com a profunda resistência desses pacientes é um dos aspectos mais difíceis no que se refere aos sentimentos contratransferenciais.

Essas respostas defensivas provocam, no terapeuta, sentimentos de esgotamento, raiva e derrota, que precisam ser compreendidos e contidos.

Os dilemas contratransferenciais devem ser trabalhados e resolvidos pelo reconhecimento de alguns aspectos do processo terapêutico: as tendências masoquistas dos pacientes, o desejo onipotente de controlar o terapeuta ou colocá-lo de “objeto mau”, a propensão do paciente em identificar-se com o agressor e a necessidade que o terapeuta tem de modificar o paciente, particularmente em relação ao comportamento alimentar.

Todavia, não é raro ocorrer a idealização do terapeuta, que geralmente surge como uma reação de alívio e de gratidão do paciente por alguém que reconhece e valida suas experiências subjetivas.

Em termos de desenvolvimento, o paciente precisa de uma figura idealizada que possa oferecer tranquilidade e apoio quando necessário.

Porém, o terapeuta encontrará frequentemente mais dificuldade nessa situação do que nos casos de desvalorização ou hostilidade.⁴

De acordo com a abordagem da psicologia do self de pacientes com TAs, o progresso da terapia ocorre quando o paciente abandona a preferência patológica pela comida como objeto do self e passa a confiar nas pessoas como provedores de um self seguro, a começar pelo terapeuta.

É importante ressaltar que mesmo em outras abordagens psicoterápicas, como a terapia cognitivo-comportamental (TCC), conceitos psicodinâmicos podem ser integrados e úteis no processo de tratamento.

Um estudo longitudinal randomizado examinou 60 pacientes do sexo feminino com o diagnóstico de bulimia nervosa (BN) que receberam tratamento por meio de POA ou TCC.

Ao comparar os resultados entre as duas abordagens, a conclusão foi a de que ambas se mostraram efetivas em promover a recuperação e a remissão dos sintomas.

Além disso, uma metanálise, que avaliou 10 estudos com 599 indivíduos com diagnóstico de AN, sugeriu que a POA é mais eficaz quando comparada a tratamento não psicoterápico realizado por psiquiatra não especialista em TAs.⁵

Ainda, outro estudo randomizado e controlado avaliou a efetividade de 3 psicoterapias específicas para pacientes com AN: 84 pacientes do sexo feminino em 4 grupos, comparando terapia psicanalítica focal, TCC, terapia de família e tratamento de “rotina”.

A terapia psicanalítica focal e a terapia de família foram significativamente superiores ao grupo-controle.