Ao receber cada paciente com transtornos de sintomas somáticos e transtornos relacionados (TSSTRs) que busca psicoterapia, é necessário mostrar uma atitude receptiva e empática com seu sofrimento.

Nos pacientes com TSSTRs, essa atitude é particularmente importante, pois eles vivenciam sua angústia como física, e é difícil envolvê-los em tratamentos psicoterápicos.

Habitualmente, esses pacientes são encaminhados por seus clínicos e questionam a origem emocional de seu adoecimento, o que torna fundamental o reconhecimento de seu sintoma físico e seu sofrimento como legítimos.

Como relacionam seus sintomas à origem orgânica, atribuem um rápido encaminhamento ao psicólogo/psiquiatra como rejeição do clínico.

Uma sugestão de comunicação clara e ponderada é a seguinte: “Eu vou encaminhar você a um psicólogo para avaliar se há algum aspecto emocional ou de seu estilo de vida que dificulte ainda mais esse sintoma físico. Não queremos deixar de lado nenhuma ferramenta que possa nos ajudar a diminuir esse problema”.

A flexibilidade e a empatia por parte do terapeuta são fatores essenciais para o estabelecimento de uma aliança terapêutica a fim de, assim, levar o tratamento adiante.^1,2

Segundo Kaplan,² os objetivos do tratamento com pacientes com TSSTRs incluem:

• Melhora ou remissão dos sintomas somáticos.
• Melhora do funcionamento:
• Nas atividades da vida diária.
• Na capacidade de lidar com as emoções.
• Na qualidade subjetiva do viver.
• Nos sintomas comórbidos de ansiedade e depressão.
• No estabelecimento de suporte social.
• Redução do uso de serviços médicos.

Em outro nível, referente à ampliação da capacidade psíquica, também são metas terapêuticas:

• O desenvolvimento da função reflexiva.
• A identificação e a conscientização dos conflitos psíquicos subjacentes ao sintoma físico.
• A construção de uma narrativa acerca de si próprio, na qual possa ser estabelecido um significado para a presença dos sintomas físicos (uma hipótese sobre sua natureza emocional/psicodinâmica).
• A capacidade para a introspecção ou o pensar psicológico (autoanálise).

A escuta do terapeuta durante a sessão e o tipo de intervenção a ser realizado são norteados pelo nível de funcionamento mental do paciente. O terapeuta deve lembrar-se de que está diante de um paciente que apresenta falhas na capacidade de representação e simbolização e de que disso decorre o sintoma somático, bem como de que há um conflito psíquico que está sendo convertido no corpo.

Nos casos em que o sintoma é identificado como expressão de um conflito reprimido entre o desejo e a oposição a ele, a abordagem inicial é buscar a conexão do sintoma ao conflito psíquico subjacente, mediante o uso de interpretações que explicitam seus elementos constituintes (desejo e defesa), ou seja, tornar consciente o inconsciente por meio do insight.

O objetivo é conseguir que o paciente modifique sua narrativa sobre os sintomas somáticos e passe a considerar a possibilidade de seu quadro ser de origem emocional.

O próximo passo é a identificação de sentimentos ou emoções reprimidas, das formas patológicas e de como elas são manejadas (defesas desadaptativas) e o desenvolvimento de formas mais maduras e adaptativas, em razão da obtenção de insight.

Em uma situação na qual o paciente se queixa de dores articulares durante as sessões, que o impedem de realizar atividades físicas com as quais está acostumado, o terapeuta deve trabalhar no sentido de identificar com o paciente, no decorrer das sessões, o sentimento de estar “amarrado” na vida, sem poder expressar seus desejos e raiva.

Com o avançar do tratamento, diante do exame sistemático com o paciente de seus desejos, bem como da raiva provocada pela impossibilidade de levá-los adiante, ocorre um deslocamento do diálogo psicoterápico do somático para o psíquico, que adquire novos significados e, assim, a possibilidade de ampliar a capacidade do paciente de lidar com esses aspectos de sua vida.

Já nos casos em que o sintoma somático é a expressão de traumas precoces que não possibilitaram a integração da experiência vivencial, carecendo de significado simbólico,³ é necessário outro tipo de escuta. Aqui, o trabalho psicoterapêutico se fundamenta na transformação de afetos cindidos em representações, retirando o caráter de realidade insuportável das experiências.

O terapeuta empresta seu psiquismo ao paciente, para dar continência e contorno ao seu mundo mental, mediante sua função imaginativa. Esse contexto permite a (re)construção de narrativas, que proporciona o desenvolvimento de um processo de historização.

Esse processo fortalece as ligações dos significados necessárias para a constituição da subjetividade e o crescimento emocional do indivíduo. Não se trata de interpretar conteúdos inconscientes, mas de expandir o aparelho psíquico para que as experiências emocionais recebam representação.⁴ Esse tipo de situação pode ser observado no Exemplo clínico.

É possível compreender o funcionamento mental de L. (veja o Exemplo clínico) como correspondente ao pensamento operatório.

Por exemplo, na situação descrita, a paciente não consegue associar seus sintomas dolorosos e a insônia àquilo que vivenciou com a mãe no dia anterior.

Coube à terapeuta representar essa violência por meio da cena do filme surgida em sua mente e tentar ajudar L. a fazer as associações que permitiriam a ela dar um sentido emocional àquela experiência.

Nem mesmo a gravidade de seus sintomas era vinculada a essa vivência crônica de uma relação abusiva que provocava limitações substanciais em sua vida ao longo de todo o seu desenvolvimento. A expressão dos afetos era empobrecida, ficando a terapeuta encarregada de sentir as emoções correspondentes às situações relatadas.

É mediante esse trabalho de simbolização, realizado pela terapeuta que experimenta as emoções de L., que se torna possível a construção de representações da dor física, transformando-a em psíquica.

Ao fortalecer as capacidades de enfrentamento psíquico e efetuar uma mudança qualitativa, as situações traumáticas podem ser revividas e, aos poucos, compreendidas.

Por meio da relação psicoterápica, os afetos primitivos, anteriormente descarregados no corpo, puderam ganhar um novo caminho de expressão dentro do psiquismo, e a paciente começou a reconhecer essas situações de abuso e os sentimentos que causavam, constituindo novas possibilidades de lidar com as emoções.

Isso permitiu a L. sair de casa para morar com o namorado e investir mais em sua vida, e as queixas físicas reduziram significativamente.