A variabilidade, adicionada à imprecisão e à ambiguidade das apresentações clínicas, torna a avaliação e o tratamento dos transtornos de sintomas somáticos e transtornos relacionados (TSSTRs) um desafio complexo (por vezes, frustrante) ao profissional de saúde mental.

Os pacientes com quadros somáticos são frequentemente rotulados como “pacientes difíceis”, “poliqueixosos” ou simplesmente “chatos”.

O estabelecimento da abordagem terapêutica mais adequada ao paciente com sintomas somáticos requer uma avaliação pormenorizada que inclui:

• A anamnese detalhada da história de vida atual e pregressa.
• O que motivou a procura por tratamento nesse momento.
• A história dos sintomas e sua apresentação.
• Os antecedentes médicos e problemas presentes.
• O uso de medicamentos e histórico familiar.
• O quanto o paciente aceita a hipótese de seus sintomas serem de natureza psicológica e poderem estar associados a conflitos pessoais, estresses ambientais (p. ex., problemas de relacionamento) ou até mesmo depressão.

É essencial investigar o início dos sintomas, como se desenvolveram e se estão associados com algum fator desencadeante ou estresse.

Ainda na avaliação, é importante investigar as consultas e os exames médicos realizados, para o terapeuta ter tranquilidade de que eventuais doenças ou problemas físicos foram afastados efetivamente.

A comunicação e a troca de informações com o clínico do paciente são primordiais.

Devido à percepção de problemas de saúde, até 18% dos pacientes com TSSTRs apresentam dificuldades graves em manter suas atividades laborais, o que acarreta potenciais problemas financeiros e familiares.

Relatos sugestivos de TSSTRs são:

• Longo histórico de múltiplos sintomas físicos confusos ou sem diagnóstico.
• Consultas a diferentes médicos, submetendo-se a diversos procedimentos diagnósticos com achados inconsistentes.
• Relato do paciente de que os médicos, os familiares e os amigos não o compreendem ou estão fartos dele.
• Relato de sintomas físicos descritos gráfica e/ou dramaticamente.

É importante destacar que o diagnóstico de transtornos de sintomas somáticos (TSSs) se aplica na presença de qualquer número de sintomas somáticos, desde que acompanhados por pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados aos sintomas somáticos ou a preocupações associadas com a saúde.

A justificativa para isso é o fato de que alguns indivíduos podem sofrer significativamente apenas com um único sintoma, enquanto outros podem lidar de modo adequado com vários sintomas.

A ênfase dada aos pensamentos e aos comportamentos que acompanham o sintoma permite o diagnóstico mesmo na presença de uma doença física.¹

Por exemplo, após infarto do miocárdio não complicado, o paciente é orientado a reassumir suas atividades habituais, porém ele está constantemente preocupado com o possível retorno de sintomas como tontura, falta de ar e palpitações. Mesmo que esses sintomas não ocorram, inclusive na presença de esforço físico, o paciente restringe suas atividades diárias, verifica o pulso a cada hora e envia mensagens a cada 2 dias para seu cardiologista.

Nesse caso, o diagnóstico é fundamentado mais na expressão dos sintomas (cognitivos, emocionais e comportamentais) do que na “falta de explicação para o sintoma somático”.

Atribuir um sintoma físico a um transtorno psiquiátrico tem muitas implicações; portanto, além de não encontrar uma causa física demonstrável ou um mecanismo patológico conhecido que o explique, é importante que a avaliação estabeleça que esses sintomas estão associados a fatores psicológicos ou a estresse.

Dificuldades na relação médico-paciente são frequentes nessas circunstâncias, em que os comportamentos do paciente são focados, concretamente, na busca de esclarecimentos de ordem somática (p. ex., consultas frequentes aos clínicos, busca contínua por reasseguramento e evitação de atividade física).

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Diagnóstico diferencial

Algumas doenças multissistêmicas ou autoimunes, como esclerose múltipla, lúpus eritematoso e algumas condições endócrinas, podem inicialmente apresentar sintomas indefinidos, que farão parte do diagnóstico diferencial.²

Ao mesmo tempo, esses indivíduos comumente se submetem a numerosos exames médicos, procedimentos diagnósticos, uso de medicamentos e hospitalizações, que os expõem a maior risco de morbidade decorrente dessa dinâmica.³

Os profissionais reconhecem os TSSTRs, porém dificilmente os consideram como diagnóstico primário do paciente.

Os quadros clínicos de TSSTRs devem ser diferenciados de transtorno depressivo maior, transtorno de pânico, outros transtornos de ansiedade e transtornos relacionados a substâncias.

Os transtornos depressivos e os transtornos de ansiedade são as comorbidades psiquiátricas mais frequentes nesse cenário, seguidos pelo transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).

Os transtornos da personalidade histriônica, borderline e antissocial são os mais comumente associados nesses contextos clínicos.⁴

Hierarquizar e tratar especificamente as diferentes condições de modo adequado é essencial.⁵

Os TSSTRs não tratados podem desencadear transtornos depressivos e/ou de ansiedade.

No plano psicoterapêutico proposto ao paciente, esses diferentes quadros devem ser observados e abordados simultânea e/ou sequencialmente.