Em uma revisão sobre a efetividade da terapia psicanalítica e psicodinâmica (nível de evidência 2C), Leichsenring¹ discute o quanto os estudos clínicos randomizados são metodologicamente adequados para avaliar essa abordagem terapêutica, uma vez que esse tipo de estudo, por seu modelo, não verificaria como esse método de tratamento ocorre na heterogeneidade da prática clínica.

Ou seja, a principal razão para que esse tipo de estudo não seja adequado para avaliar a eficácia/efetividade dos tratamentos psicoterápicos, segundo o autor, deve-se ao fato de que a psicoterapia não trabalha igualmente sob diferentes condições, e o modelo de estudo aplicável a tratamentos de doenças médicas não se aplica à complexidade dos tratamentos psicoterápicos para a doença mental.

Foram avaliados 22 artigos de ensaios clínicos randomizados (ECRs) para psicoterapia psicodinâmica de duração curta e média em patologias específicas.

Eles indicaram melhora significativa na sintomatologia dos pacientes que foram submetidos à psicoterapia, quando comparados a pacientes submetidos apenas a tratamento medicamentoso ou terapia de apoio.

Em médio e longo prazos, também foi observada melhora mais duradoura do que nos controles.

O estudo para síndrome do colo irritável mostrou que, no acompanhamento, houve redução significativa dos custos do tratamento para os pacientes submetidos à psicoterapia psicodinâmica.

O autor ainda sustenta que os estudos de efetividade (naturalísticos) são mais adequados para a avaliação da eficácia da terapia psicanalítica.

Estudos de efetividade

Quatro estudos de efetividade apontam para melhora significativa dos pacientes tratados com terapia psicanalítica, em comparação a pacientes não tratados ou submetidos a psicoterapias psicodinâmicas breves, em indivíduos com transtornos de sintomas somáticos (TSSs).

O estudo de Rudolph e colaboradores² destacou melhor evolução dos pacientes tratados com terapia psicanalítica, justificada pelas mudanças estruturais de personalidade alcançadas.

Abass e colaboradores,³ em uma revisão sistemática e metanálise de testes clínicos para psicoterapia psicodinâmica de curta duração para TSSs (nível de evidência 1A), analisaram 23 artigos, incluindo 13 de ECRs e 10 de follow-up terapêutico.

Os resultados sugerem que a terapia psicodinâmica de curta duração se apresenta promissora no tratamento combinado ou único para pacientes com TSSs, pois parece reduzir sintomas físicos e psicológicos, bem como melhorar a adesão ao tratamento e o funcionamento social e ocupacional, além de diminuir a procura de atendimento no sistema de saúde.

Kaplan⁴ refere que as terapias dinâmicas de curta duração podem ser úteis para pacientes que relutam em aderir a psicoterapias sem um fim preestabelecido.

Além disso, a autora, referindo uma metanálise realizada por Koelen e colaboradores,⁵ constatou que os pacientes submetidos a terapias psicodinâmicas de longa duração alcançam melhora maior no funcionamento geral do que aqueles submetidos a psicoterapias de curta duração, bem como a psicoterapias comportamentais e focadas no corpo.

Salienta-se, entretanto, que melhora no funcionamento geral não é o mesmo que melhora em sintomas específicos.

Nos últimos 15 anos, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem sido a modalidade de psicoterapia com maior evidência de efetividade, comprovada por diversos ECRs, no tratamento de transtornos de sintomas somáticos e transtornos relacionados (TSSTRs).

A efetividade dos protocolos não é a mesma entre os diferentes TSSs. Em geral, o tamanho de efeito da TCC nos TSSTRs é menor do que aqueles comumente encontrados em outros transtornos mentais (p. ex., depressão, ansiedade, etc.).⁵

Em geral, os protocolos demonstram redução em comportamentos de doença, intensidade dos sintomas físicos, utilização de serviços de saúde, estresse, ansiedade e depressão, mas uma mudança específica, total, nos sintomas somáticos é menos comum.

Tanto a modalidade individual quanto a em grupo propiciam essas melhoras. O atendimento em grupo costuma ser mais custo-efetivo.

Um estudo randomizado, em grupoterapia, para o transtorno de somatização mostrou tamanho de efeito de 0,80, com manutenção dos ganhos terapêuticos por até 1 ano e meio.

A TCC também é efetiva em TSSTRs graves, exceto hipocondria, em atendimento de saúde secundário ou terciário, como demonstra a metanálise de Koelen e colaboradores,⁵ na qual a melhora dos sintomas físicos e da funcionalidade ocorre mais em pacientes jovens do que em idosos. Esse estudo indica uma relação de dose e efeito, na qual, para ocorrer uma melhora significativa, a duração da psicoterapia deve ser de ao menos 6 meses. Esse achado vem ao encontro da cronicidade desses transtornos. Uma das conclusões dessa metanálise é que, além da TCC, outras formas de psicoterapia seriam potencialmente efetivas em TSSTRs graves, indicando que há diferentes mecanismos associados à mudança terapêutica nesses casos.

Acompanhamentos de 24 meses após o término do tratamento indicam que o efeito positivo do tratamento ainda persiste.

A reestruturação cognitiva mostrou-se significativa – e necessária – nesse efeito de médio a longo prazo. Contudo, acompanhamentos maiores ainda não foram analisados.

Cooper e colaboradores,⁶ por meio de uma metanálise com 14 estudos, indicaram que a resposta terapêutica à TCC é alta (tamanho de efeito entre 0,77 e 1,25) no transtorno de ansiedade de doença (i.e., hipocondria); já nos demais TSSTRs, a resposta é de baixa a média.

No TSS, em especial nas apresentações com diversos sintomas, as intervenções psicoterápicas demonstram, ainda que estatisticamente significativo, baixo tamanho de efeito. Incorporar adequadamente o conhecimento sobre alguns mecanismos de doença aos protocolos terapêuticos é uma forma de melhorar essa efetividade.

Alguns protocolos psicoterápicos, testados em ECRs, após a conceitualização de que a hipocondria é principalmente devida à ansiedade, demonstraram efetividade inclusive em versão breve (6 horas) e por internet (com tamanho de efeito de até 2,09).

Outros protocolos, também empiricamente validados, comprovam a efetividade da terapia de exposição no transtorno de ansiedade de doença (TAD).

A terapia de aceitação e compromisso (ACT, do inglês acceptance and commitment therapy) em grupo mostrou-se eficaz em um estudo-piloto com um protocolo de 10 consultas no tratamento do TAD e acompanhamento de 6 meses.⁶

As terapias cognitivas baseadas em mindfulness são efetivas em alguns aspectos dos TSSTRs, com maior evidência no TAD.

Um estudo de tratamento para hipocondria que comparou TCC associada à prática de mindfulness (16 consultas) e terapia psicodinâmica de curta duração (16 consultas) demonstrou a superioridade da TCC em diferentes aspectos. É preciso lembrar que o modelo psicodinâmico geralmente propõe um tempo de intervenção maior do que o empregado nesse ensaio.

Um dos aspectos fundamentais para incrementar a taxa de sucesso psicoterapêutico é o desenvolvimento de diretrizes clínicas que identifiquem quais pacientes se beneficiam mais de intervenções focadas na exposição e/ou TCC tradicional e/ou prática de mindfulness e/ou terapias focadas na aceitação.