Com o objetivo de abordar os aspectos cognitivos, afetivos, comportamentais e somáticos envolvidos nos transtornos de sintomas somáticos e transtornos relacionados (TSSTRs), são empregados protocolos de várias combinações de técnicas cognitivo-comportamentais, mais ou menos direcionados a determinadas manifestações sintomatológicas. Por exemplo, em alguns transtornos (como o transtorno de ansiedade de doença [TAD] ou a hipocondria), a ansiedade é um dos componentes principais a ser tratado; em outros, o descondicionamento dos sintomas físicos é o foco.

A primeira etapa é estabelecer a formulação individual do caso, com base nos princípios cognitivo-comportamentais, por meio das histórias atual e passada do paciente.

Reasseguração e reestruturação cognitiva também fazem parte dos protocolos de terapia cognitivo-comportamental (TCC), sendo efetivas na redução de preocupações, medos e catastrofização, quadros relacionados a sintomas somáticos.

Outras técnicas utilizadas são manejo de estresse, relaxamento e respiração, emprego de imagens mentais, exposição interoceptiva, treino de assertividade, ativação comportamental e procedimentos paradoxais.¹

Nos pacientes com pouca capacidade de consciência emocional, as intervenções reforçam o desenvolvimento da autopercepção.

Psicoeducação do paciente

Psicoeducar o paciente sobre a existência e a diferenciação dos diversos tipos de estados emocionais, encorajando a experimentação desses estados e incrementando novas habilidades, como redirecionamento atencional, é essencial na modificação do ciclo patológico do transtorno.

Um tópico importante é explorar com o paciente a possível relação de seus sintomas físicos com estressores ambientais, situações de conflito ou problemas de relacionamento.

A existência dessa associação e sua identificação pelo paciente são aspectos que representam um passo importante para o reconhecimento da natureza psicológica (cognitiva e emocional) desses problemas, tornando possível uma abordagem mais efetiva da etiologia do transtorno.

Pacientes com TSSTRs apresentam alguma semelhança com aqueles com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), uma vez que há pensamentos intrusivos repetitivos e persistentes sobre a possibilidade de apresentarem uma doença física e checagens por meio da repetição de exames, de aferição de temperatura e de pressão arterial ou de observação e apalpação do corpo em frente ao espelho inúmeras vezes ao longo do dia.

Após identificados esses comportamentos e evitações, o terapeuta pode propor exercícios graduais de exposição (ao que o paciente evita) e de abstenção da execução de rituais (checagens).

A identificação de pensamentos automáticos e crenças distorcidas, bem como de avaliações e interpretações errôneas, nos pacientes com TSSTR, possibilita o emprego da TCC.

São comuns pensamentos e crenças de natureza catastrófica, avaliações errôneas sobre o significado dos sintomas físicos, etc.

Uma vez identificadas essas distorções, o terapeuta pode utilizar também intervenções cognitivas clássicas, como o questionamento socrático, o exame das evidências, a técnica da seta descendente, entre outras.

Ainda no TAD, a TCC emprega técnicas que auxiliam o questionamento de crenças equivocadas, por meio da exposição gradual de situações e sensações corporais que o paciente evita pelo medo de doença. Nessas exposições, o paciente aprende a tolerar a incerteza quanto a determinadas sensações via habituação.

Estudos mais recentes evidenciaram equivalência na efetividade de terapia cognitiva e terapia de exposição no tratamento do TAD.

Já no transtorno conversivo, pouco se conhece sobre a efetividade de tratamentos focados nos sintomas. Reforços comportamentais, manejo de estresse e técnicas de resolução de problemas apresentam maior utilidade nesses casos.

Uma parte significativa da TCC foca mais as consequências do que os sintomas somáticos em si, proporcionando uma oportunidade de tratar os sintomas físicos sem o aprofundamento em discussões infrutíferas de suas causas.

Nos protocolos validados, o número habitual de sessões é de 10 a 20 encontros semanais. Nas consultas em grupo, a média é de 8 a 10 consultas, com duração maior (2 a 3 horas).¹

Intervenções psicoterápicas complementares

A adição de outras intervenções psicoterápicas aos protocolos específicos para transtornos de sintomas somáticos (TSSs) pode ser necessária e vantajosa.

Por exemplo, um paciente com diabetes que também apresente algum TSSTR, além das estratégias de enfrentamento aos sintomas somáticos, necessita de intervenções para interpretar corretamente as sensações somáticas (diferenciar hipoglicemia de tontura inespecífica), aderir ao uso de medicamentos e à prática de exercício físico, reduzir o medo de desenvolver condições tratáveis (p. ex., cegueira), entre outros aspectos.

Como muitos dos pacientes com TSSTRs se recusam a consultar profissionais da saúde mental, alguns protocolos foram desenvolvidos para serem aplicados por médicos clínicos ou enfermeiros.

Uma dessas modalidades psicoterapêuticas é a terapia explanatória, uma intervenção menos complexa e mais fácil de ser executada, cuja base se situa nos fundamentos da TCC.

A terapia explanatória, realizada por meio de sessões com duração de 30 minutos, mostrou evidência positiva no tratamento da hipocondria.

Acesse aqui um Exemplo clínico

Muitas vezes, o diagnóstico não é explicado aos pacientes pelos médicos por causa da dificuldade em esclarecer a correlação entre os fatores psicossociais e os sintomas.

No caso de A. (veja o Exemplo clínico), no início do tratamento, devem ser investigadas as percepções da doença e a motivação para as abordagens psicoterapêuticas. Aqui, o foco inicial da terapia é a psicoeducação, incluindo o efeito do estresse persistente no corpo.

Aplicar técnicas de habilidades de comunicação é importante para reposicionar a relação médico-paciente com os demais profissionais, para a socialização e para a própria terapia.

Como há fatores estressantes continuados (divórcio, paternidade de duas crianças, isolamento social e trabalho em período integral), técnicas de manejo de estresse são essenciais, como o preenchimento de um diário da relação entre eventos estressantes e sintomas físicos por algumas semanas, o relaxamento muscular progressivo, a priorização e a resolução de problemas.

A identificação de pensamentos e crenças rígidas é realizada por meio de técnicas de reestruturação cognitiva. Por exemplo, A. referia crenças de perfeccionismo, como “só consigo deixar uma boa impressão se eu fizer as minhas tarefas perfeitamente”.

A mudança atencional é abordada via exercícios imaginados, alternando o foco, conscientemente, para diferentes partes do corpo. A distração modifica a sensação dolorosa.

A correlação entre pensamentos, emoções e comportamentos é outro aspecto a ser abordado, na prática, com o paciente, via reestruturação cognitiva combinada com atividades comportamentais. Por exemplo, orientou-se que A. subisse e descesse alguns lances de escada diversas vezes seguidamente, para estimular a ocorrência de taquicardia e taquipneia, relacionando isso aos pensamentos que ele apresentou.

Os comportamentos de doença também foram examinados em curto, médio e longo prazos. A. identificou comportamentos de doença que seriam positivos em curto prazo, mas não em longo prazo (p. ex., isolamento social, mudança frequente de médicos). Desse modo, as visitas aos médicos e as verificações somáticas foram reduzidas a um nível adequado.

A Figura 1 ilustra o modelo cognitivo-comportamental para transtornos somatoformes.

FIGURA 1 | Modelo cognitivo-comportamental para transtornos somatoformes.
Fonte: Rief e colaboradores.²