Na terapia cognitiva, o paciente é orientado a identificar os pensamentos automáticos disfuncionais associados à insônia. Desde o início do tratamento, deve-se buscar formular a conceituação cognitiva.

Os aspectos a serem identificados são:

• Como o paciente desenvolveu o transtorno?
• Quais pensamentos automáticos, imagens e comportamentos contribuem para a manutenção do transtorno?
• Quais estratégias o paciente usa para lidar com as crenças negativas?
• Quais são os pressupostos, expectativas, regras e atitudes do paciente?
• Quais são as crenças que o paciente tem sobre si mesmo, o mundo e os outros?

Expectativas e crenças que compõem cognições perturbadoras sobre o sono e os processos cognitivos mal-adaptativos, como, são alvo da abordagem cognitiva no tratamento da insônia.^1,2

Sabe-se que a manutenção da insônia pode estar associada a crenças distorcidas sobre o sono² e que a preocupação excessiva com o sono e com os danos que potencialmente podem ocorrer por não conseguir dormir pode, por sua vez, aumentar o alerta e, assim, exacerbar a insônia, formando um círculo vicioso.

A insônia também pode ser mantida pelo automonitoramento, ou seja, por atitudes como ficar monitorando o passar das horas no relógio à noite, o não adormecer e o tempo que ainda teria para dormir. Essas ações prolongam o período desperto e intensificam a apreensão por perceber-se incapaz de dormir.

A partir de um Exemplo clínico (1), pode-se identificar que a pessoa apresenta diferentes distorções cognitivas que se reforçam e produzem emoções negativas, como ansiedade excessiva, gerando maior alerta. Esse processo dificulta o adormecer e, dessa forma, reafirma a expectativa distorcida.

Os diferentes pensamentos disfuncionais relacionados ao sono e à insônia devem ser identificados e abordados, como os descritos no Exemplo clínico (1): as expectativas distorcidas a respeito do sono (“Preciso dormir 8 horas todas as noites”, “Todas as pessoas precisam dormir, no mínimo, 8 horas por noite”), a amplificação das consequências da insônia (“Se eu não dormir 8 horas, o dia de amanhã será um desastre! Não vou conseguir trabalhar e terei de cancelar todos os meus compromissos”), as falsas ideias sobre as causas da insônia e o baixo reconhecimento da capacidade de conciliar o sono.

Diferentes intervenções e técnicas da terapia cognitiva podem ser usadas como ferramentas de identificação e avaliação de pensamentos disfuncionais e crenças, assim como para sua mudança.

Entre elas, destacam-se o registro de pensamentos disfuncionais, o questionamento socrático, a técnica da seta descendente e experimentos comportamentais.

Assim, estimula-se que o paciente identifique seus pensamentos automáticos negativos e emoções associadas e possa avaliar a veracidade e a probabilidade de ocorrência desses pensamentos e consequências que atribui à ocorrência.

Nessa etapa, os experimentos comportamentais contribuem significativamente para essa confrontação.

Experimentos comportamentais

Por meio dessa abordagem, o paciente pode desenvolver expectativas mais realistas a respeito do sono, avaliar se existe evidência para que as situações interpretadas de forma catastrófica venham a acontecer, conseguir não amplificar os desconfortos relacionados a um sono ruim e não atribuir à insônia a responsabilidade/culpa de todos os problemas ocorridos durante o dia.

Técnica de intenção paradoxal

Outra intervenção da terapia cognitiva que pode ser utilizada é a técnica de intenção paradoxal.

A indicação dessa técnica está baseada na premissa de que muitas pessoas pioram sua insônia devido à preocupação de não serem capazes de adormecer.

Assim, qualquer tentativa de controlar ou induzir o sono voluntariamente gera aumento de ansiedade e, com isso, retarda o adormecer. Por vezes, apenas a proximidade com o horário de dormir desencadeia ansiedade antecipatória intensa.

Com a técnica de intenção paradoxal, os pacientes são orientados a ir para a cama, mas permanecer acordados, desistir de dormir e não realizar esforço para adormecer.

Essa técnica reduz a ansiedade relacionada ao medo de não conseguir dormir, e, assim, os pacientes adormecem.

Tal técnica é também fundamentada na constatação de que, entre os indivíduos que não sofrem de insônia, não é necessário qualquer esforço para adormecer, nem sequer a preocupação de que precisarão se esforçar para adormecer.

Ainda, considerando o Exemplo clínico (1), a técnica de intenção paradoxal pode ser aplicada na paciente.

Acesse aqui o Exemplo clínico (2)

O termo mindfulness faz referência a uma consciência plena no momento presente e não julgadora.

O programa identificado como redução de estresse baseado em mindfulness (MBSR, do inglês Mindfulness-Based Stress Reduction) tem sido empregado em diferentes condições de saúde para reduzir sintomas e melhorar a qualidade de vida.

Essa abordagem foi adaptada e integrada a técnicas de terapia cognitivo-comportamental (TCC) e aplicada em diferentes transtornos, inclusive em quadros relacionados ao dormir.³ Utilizado no tratamento da insônia, a MBSR visa à redução do estresse e do alerta psicofisiológico.

As técnicas de mindfulness estimulam a observação, sem julgamento, de pensamentos como eventos mentais.

Os princípios do mindfulness complementam as abordagens utilizadas para tratamento da insônia. Pode ser observado, por exemplo, que a proposta no sentido de não forçar o sono é compatível com o ato de abandonar o desejo de controlar ativamente o sono.