Na análise de respostas propiciadas pela terapia cognitivo-comportamental (TCC) no tratamento da insônia, deve-se ter em mente os critérios diagnósticos utilizados, os instrumentos de avaliação, o tempo de tratamento e acompanhamento, a modalidade de tratamento utilizada, as características da amostra, além do delineamento do estudo que foi realizado.

Deve-se dar atenção às características e às propriedades psicométricas das diversas ferramentas de avaliação disponíveis e àquelas escolhidas para cada pesquisa.

Além das mudanças em parâmetros de sono-vigília, alguns estudos também têm demonstrado que a TCC possibilita melhora em desfechos como medidas de percepção de qualidade de sono, qualidade de vida, fadiga, crenças relacionadas ao sono, entre outros.

As intervenções que há mais de uma década apresentam evidências para serem propostas como tratamento psicológico para insônia são:1

• Terapia cognitivo-comportamental (TCC).
• Terapia de restrição de sono (TRS).
• Terapia de controle de estímulos.
• Técnicas de relaxamento.
• Técnica de intenção paradoxal.

Os estudos têm demonstrado a eficácia da intervenção comportamental no tratamento da insônia, tanto em curto prazo como nos estudos de acompanhamento,^2,3 bem como do uso associado de abordagem comportamental e cognitiva.^4,5

Ao comparar a eficácia relativa de terapias isoladas, identificou-se que as terapias de controle de estímulos e de restrição de sono são mais efetivas do que relaxamento isolado, o qual, por sua vez, é mais efetivo do que a educação para higiene do sono.^6,7

Diferentes metanálises^2,4,5,8,9 e revisões sistemáticas^1,9 avaliaram a eficácia da TCC para o tratamento da insônia.

Estudos demonstraram que 70 a 80% dos pacientes com insônia se beneficiam da TCC, sendo constatado grande tamanho de efeito para aspectos como latência para sono, tempo desperto após início do sono e qualidade de sono.

Em uma metanálise publicada recentemente, a TCC para insônia (TCC-I) mostrou-se efetiva para o tratamento da insônia, sendo observado efeito significativo na melhora do índice de gravidade da insônia, da eficiência do sono, da latência para início do sono e da qualidade do sono.⁸

Quanto à manutenção dos resultados, há um número considerável de ensaios clínicos demonstrando que a melhora do sono obtida com a TCC permanece após o término do tratamento.^1,6

Deve-se ressaltar que a maioria dos estudos tem tempo de acompanhamento de até 6 meses.

Idosos

Um ensaio clínico randomizado (ECR) com 79 idosos (idade média de 71,7 anos) comparou terapia comportamental breve para insônia com condição de controle, que se baseava em disponibilizar informações impressas. Os pacientes foram avaliados por escalas, actigrafia e polissonografia.

A terapia comportamental breve para insônia forneceu melhor resultado na avaliação subjetiva do sono (self-report), no diário do sono e na actigrafia, sendo a melhora mantida no acompanhamento por 6 meses. Os autores concluíram se tratar de uma intervenção simples e eficaz para tratamento de insônia crônica em idosos.⁷

Um estudo que comparou grupo de controle (lista de espera) e TRS, terapia de controle de estímulos e a combinação de ambas em uma intervenção multicomponente em idosos (idade média de 68,9 anos) com insônia crônica identificou que as três intervenções terapêuticas proporcionam melhora significativa e sustentada do sono, sendo que a intervenção multicomponente alcançou a maior taxa de remissão.¹⁰

A eficácia da TCC em idosos foi verificada em estudo de metanálise.³

Abordagem individual ou em grupo

Além do tipo de abordagem psicoterápica e população na qual é aplicada, também é relevante o meio pelo qual uma intervenção é realizada – por exemplo, se individual ou em grupo, se presencial ou via internet.

Foi comparada a eficácia do tratamento do transtorno de insônia por meio da TCC-I em abordagem individual (20 indivíduos) ou em grupo (25 indivíduos; 3 a 5 participantes por grupo) composta pelas seguintes intervenções: terapia de controle de estímulos, TRS, terapia cognitiva e higiene do sono.

A TCC-I foi efetiva na melhora do sono avaliada por parâmetros objetivos e subjetivos.

No entanto, a TCC-I individual apresentou melhora superior em relação ao tratamento em grupo em diferentes medidas, como latência para início do sono (medida objetiva e subjetiva), eficiência do sono (avaliação objetiva) e percepção de qualidade e duração do sono.¹¹

Em uma metanálise¹² de estudos de terapia comportamental em grupo para tratamento da insônia comparada a grupo de controle, foram considerados desfechos qualitativos e quantitativos relacionados ao sono, gravidade de dor e depressão.

Os dados foram avaliados previamente e no pós-tratamento, assim como no acompanhamento (3 a 12 meses após o tratamento).

Evidenciou-se tamanho de efeito de médio a grande para latências para início do sono, eficiência do sono e tempo desperto após adormecer e tamanho de efeito pequeno para desfechos relacionados à dor. Os tamanhos de efeito permaneceram significativos nas avaliações de acompanhamento.

Também há crescente evidência dos benefícios da intervenção baseada na internet para o tratamento da insônia.

Abordagens de autoajuda em material impresso e vídeos também são meios a serem considerados e que podem mostrar-se úteis.

Comorbidades

Estudos em populações com transtorno psiquiátrico identificaram que o uso de TCC para tratamento de insônia é efetivo para melhora do sono em pacientes com comorbidades, como transtorno por uso de substâncias, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e depressão.^5,13

Identificou-se que o quadro comórbido também melhora após TCC para insônia em alguns casos.

Estudos controlados têm demonstrado que a TCC é efetiva para tratar também a insônia comórbida com doenças físicas.⁵

TCC e medicamentos

Os medicamentos e a TCC podem ter papéis complementares no manejo da insônia.^14,15

No ano de 2012, uma revisão sistemática¹⁶ de ensaios randomizados e controlados que compararam TCC e medicamentos no tratamento da insônia incluiu cinco estudos para análise e concluiu que a TCC-I é um tratamento efetivo para a insônia. O estudo identificou, com baixo a moderado grau de evidências, que a TCC-I apresentou maior efetividade em relação aos medicamentos (benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos) no tratamento da insônia em longo prazo (6 meses após o término do tratamento) e, com muito baixo grau de evidência, que os benzodiazepínicos são mais efetivos em curto prazo.

Pesquisas têm apontado que a TCC usada isoladamente ou combinada com medicamento produz melhora significativa na latência do sono, no tempo acordado após adormecer e na eficiência do sono no tratamento inicial.¹⁴

O tratamento farmacológico associado à TCC fornece melhora do sono mais rápida, sendo alcançada boa resposta após 1 semana de tratamento comparada àquela observada em 2 a 3 semanas quando a TCC é empregada isoladamente.¹⁵

Em suma, o medicamento produz alívio sintomático em curto prazo, mas deve-se considerar que o benefício pode se perder ao interromper o uso do fármaco, enquanto a TCC oferece benefícios mais duradouros mesmo após a interrupção do tratamento − observado em estudos de acompanhamento, com duração média de 6 meses.¹⁵

Em virtude desses achados, a seguinte proposta para a sequência do tratamento foi sugerida: iniciar com uma abordagem combinada e seguir com TCC.¹⁴

No entanto, decisões quanto à terapêutica devem ser consideradas segundo o objetivo específico do tratamento, a ocorrência de comorbidades, a resposta terapêutica prévia, a viabilidade, a segurança, a preferência do paciente e o custo.

Resumindo, a TCC é recomendada aos indivíduos insones. Da mesma forma, deve ser considerada a complementação da TCC e da farmacoterapia no manejo da insônia.