No tratamento da insônia, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) visa abordar fatores comportamentais e cognitivos que possam atuar exacerbando ou perpetuando a insônia, como horários inadequados de dormir, maus hábitos relacionados ao sono, estados de hiperalerta, condicionamentos, crenças disfuncionais relacionadas ao dormir e preocupação excessiva com o sono.

Diversos fatores e eventos de vida podem precipitar a insônia, mas, quando ela se torna persistente, os aspectos psicológicos, tanto comportamentais como cognitivos, estão frequentemente envolvidos em perpetuá-la e devem ser alvo do tratamento. De fato, a insônia persistente é a principal indicação da TCC (ver Evidências empíricas de eficácia).

A TCC para o tratamento da insônia é conhecida como TCC-I e é amplamente utilizada em diferentes contextos clínicos, no formato individual e em grupo.

A intervenção de higiene do sono está baseada na noção de que determinados comportamentos prejudicam o sono e de que a modificação deles pode minimizar a insônia.

É uma abordagem educacional que visa orientar sobre hábitos e fatores ambientais que possam interferir no sono.

As orientações fornecidas ao paciente para higiene do sono são:

• Manter o ambiente de dormir adequado para o sono (silencioso, escuro, confortável, em temperatura adequada).
• Ter horários regulares de sono (horário para deitar-se e levantar-se).
• Não dormir com fome e nem jantar próximo ao horário de deitar.
• Evitar cafeína/xantinas a partir do final da tarde.
• Evitar uso de álcool, principalmente próximo ao horário de dormir.
• Não usar computador, dispositivos eletrônicos ou telefone celular na cama.
• Não deitar pensando nos acontecimentos do dia ou do dia seguinte.
• Praticar atividade física regularmente.

É recomendado que o profissional avalie os hábitos relacionados ao sono do paciente e, entre os potencialmente prejudiciais, selecione 1 a 3 itens a serem abordados, bem como enfatize a mudança deles em um primeiro momento.

Progressivamente, outros aspectos da higiene do sono devem ser abordados, e a mudança desses hábitos, estimulada.

Contudo, apesar de a educação para higiene do sono ser útil para a insônia leve, ela raramente é suficiente para quadros mais graves.

É comum as pessoas com insônia permanecerem durante mais tempo na cama na tentativa de descansar e criar uma melhor oportunidade para dormir.

No entanto, esse comportamento com frequência resulta em um sono fragmentado e de baixa qualidade.

A terapia de restrição de sono (TRS) consiste em adequar o tempo de permanência na cama ao tempo em que o indivíduo dorme, com o objetivo de obter um sono mais consolidado e eficiente. Ou seja, o tempo na cama é ajustado ao tempo em que a pessoa realmente dorme, baseando essa correção na eficiência do sono atingida.

A eficiência do sono é obtida a partir da razão do tempo total de sono pelo tempo na cama multiplicado por 100%.

Por exemplo, um indivíduo informa que dorme 7 horas por noite e que permanece na cama por 9 horas. Para essa pessoa, pode-se orientar que, inicialmente, seu período de cama (período entre o horário em que se deita na cama e o momento no qual se levanta pela manhã) seja de 7 horas.

Periodicamente, esse intervalo na cama poderá ser ajustado de acordo com a eficiência de sono que for desenvolvida (esse ajuste do tempo para oportunidade de cama pode ser feito por semana): pode ser combinado um aumento no período de cama em 15 ou 20 minutos quando a eficiência do sono exceder 85%.

No entanto, se a eficiência do sono for inferior a 80%, o paciente é orientado a reduzir em 15 ou 20 minutos o período de cama. Caso a eficiência do sono mantenha-se entre 80 e 85%, o intervalo fica inalterado.

A TRS pode produzir privação do sono. Para evitar sonolência diurna excessiva, recomenda-se manter um período mínimo de 5 horas de cama por noite.

Os pacientes devem ser alertados de que podem apresentar sonolência no dia seguinte e de que devem ter cuidado ao exercer atividades nas quais a sonolência possa oferecer perigo para si ou para os outros, tanto que se recomenda evitar a TRS (ou, caso seja utilizada, fazer com extrema cautela) em indivíduos que necessitem dirigir ou operar equipamentos pesados.

A restrição de sono deve ser evitada em pacientes com história de convulsão, episódio de mania ou hipomania (transtorno bipolar) e algumas parassonias (p. ex., sonambulismo), pois a privação de sono pode reduzir o limiar ou exacerbar essas condições.

O objetivo da terapia de controle de estímulos é propiciar a associação de estímulos do momento e do ambiente de dormir (cama e quarto) com o sono, proporcionando, assim, menos tempo para iniciar o sono e estabelecendo um ritmo circadiano de sono-vigília regular.

Está baseada no princípio comportamental de que um estímulo pode trazer à tona diferentes respostas que dependem de condicionamentos anteriores.

O processo de condicionamento pode instalar-se lentamente e não ser reconhecido pelo indivíduo.

Uma pessoa que tenta adormecer diversas vezes e não consegue pode desenvolver apreensão em relação ao momento de dormir e associar esse momento do dia e o ambiente de dormir com frustração e incômodo. Ao longo do tempo, o quarto e os procedimentos que antecedem o adormecer podem atuar como um gatilho para um estado de maior apreensão e alerta.

Da mesma forma, determinados comportamentos/hábitos realizados na cama, como fazer refeições, assistir à televisão, usar telefone celular ou computador, e deitar-se sem sono podem interferir na associação esperada entre cama e dormir e, assim, agravar o problema do sono.

De modo geral, o paciente é instruído a:

• Ir para a cama apenas quando estiver com sono.
• Sair da cama quando não conseguir dormir (p. ex., após 20 minutos) e ir para outro ambiente, retornando para a cama apenas quando estiver com sono (a fim de favorecer a associação entre a cama e o adormecer rápido).
• Utilizar a cama apenas para dormir (e fazer sexo). Na cama, deve-se evitar realizar atividades incompatíveis com o sono, como assistir à televisão, fazer refeições e utilizar computador e outros dispositivos eletrônicos (jogos, telefone celular), bem como fazer planejamento para o dia seguinte ou ter pensamentos ruminativos sobre atividades passadas.
• Manter regularidade no horário de levantar pela manhã (independentemente da duração do sono da noite anterior).
• Evitar cochilos durante o dia.

Essas instruções são simples; no entanto, há o desafio de manter a adesão do paciente ao que é recomendado.

De fato, observa-se que muitos indivíduos insones, na busca de lidar com a insônia, podem desenvolver hábitos não favoráveis, como fazer (ou tentar fazer) cochilos em diferentes momentos do dia, ou ficar longo período na cama para forçar a ocorrência do sono, agravando, assim, o transtorno.

As abordagens de controle de estímulos e de restrição de tempo de permanência na cama são frequentemente associadas.

Um ajuste foi sugerido para quando essas intervenções forem propostas a idosos: indivíduos nessa faixa etária, devido a características fisiológicas, podem ter dificuldade para não cochilar ao longo do dia. Assim, pode ser considerada a possibilidade de cochilo durante o dia, mas deve ser combinado que a duração seja inferior a 60 minutos e que comece no início da tarde.

Muitos dos pacientes com insônia apresentam um nível de alerta fisiológico e cognitivo elevado.

Como a tensão e a ansiedade são fatores que frequentemente interferem no sono, as intervenções baseadas no relaxamento podem auxiliar a reduzir o estado de hiperalerta ao longo do dia e permitir que o paciente lide melhor com seu estresse diurno, facilitando, assim, o adormecer.

As técnicas de relaxamento incluem diferentes procedimentos, como relaxamento muscular progressivo, exercícios de respiração, biofeedback e técnica de visualização, entre outros.

É importante que o profissional e o paciente, juntos, identifiquem qual é a melhor modalidade de relaxamento, considerando a preferência do paciente e o subtipo predominante de alerta (somático ou mental) que interfere no sono, e realizem treinamento adequado.

Independentemente da técnica escolhida, ela deve ser primeiramente dominada para, então, ser aplicada no momento de adormecer.

Uma proposta consiste em selecionar determinada técnica e praticá-la durante o dia por, no mínimo, 2 a 4 semanas, tendo como principal foco a redução do alerta (mais do que a indução do sono).

O clínico deve monitorar o progresso durante o treinamento do relaxamento, tanto para garantir que seja realizado corretamente como para propor o momento de ser aplicado à noite.

O método de relaxamento deve ser feito fora da cama, sobretudo se o indivíduo também estiver realizando a terapia de controle de estímulos.

Ressalta-se que as técnicas de relaxamento podem ser combinadas com outras abordagens comportamentais, e essa associação pode ser considerada no tratamento do indivíduo.