Diferentes modelos teóricos têm sido propostos para a compreensão da ocorrência e/ou perpetuação da insônia, como o modelo de controle de estímulos, o modelo dos três fatores (3Ps), o modelo dos 4Ps (não descrito aqui)o modelo microanalítico, o modelo neurocognitivo, o modelo dos dois fatores, o modelo de inibição psicobiológica e o modelo cognitivo.

Esses modelos estão embasados em conceitos distintos, como:

• Conceito do estresse-diátese, o de não controle de estímulos e condicionamento clássico.
• Conceito de interação entre o alerta basal e a necessidade de sono.
• Conceito da duração do sono e a incompatibilidade entre habilidade e oportunidade para dormir.
• Conceito de processamento de informação e sensorial alterado e uma atenuação da amnésia mesógrada normal do sono.
• Conceito do papel da atenção, intenção e esforço para o sono.
• Conceito de avaliação do indivíduo para sua percepção do sono/insônia.
• Conceito do papel dos prejuízos diurnos, da percepção de ameaça relacionada ao sono e do comportamento de segurança.

Ter em mente os conceitos que fundamentam esses modelos contribui para a sua compreensão e para o entendimento das diferentes técnicas psicoterápicas da abordagem cognitivista e comportamental.

O modelo de controle de estímulos está fundamentado no princípio comportamental de que determinado estímulo pode propiciar diferentes respostas, que dependem do condicionamento realizado.

Logo, no contexto sono-vigília, espera-se que a cama se torne um estímulo condicionado para o adormecer – ou seja, a cama deve ser pareada ao sono, e não a música, televisão, leitura, uso de computador, comida ou planejamento de atividades. Assim, o objetivo é estabelecer um condicionamento cama e sono.

Uma resposta diferente pode ser identificada em indivíduos com insônia, para os quais a cama, ou os comportamentos relacionados a deitar-se na cama para dormir, podem tornar-se estímulos condicionados a um estado de maior alerta e vigilância.

Esse modelo teórico serve de base para a abordagem comportamental, muito utilizada e de eficácia comprovada no tratamento da insônia.

O modelo de Spielman (ou dos três fatores, ou 3Ps)¹ é estruturado na interação de três fatores: predisponentes, precipitantes e perpetuantes.

Com base nesse modelo, os fatores predisponentes podem ser entendidos como os fatores de risco do indivíduo para o desenvolvimento da insônia, considerando aspectos biológicos, psicológicos e sociais.

Os fatores precipitantes são as ocorrências “agudas” que interferem no sono. Diferentes eventos podem atuar como fatores precipitantes, como conflitos no trabalho, divórcio, mudança de residência, ansiedade por realização de um concurso ou desenvolvimento de uma doença.

Os fatores predisponentes e precipitantes se referem ao conceito de estresse-diátese.

Já os fatores perpetuantes correspondem a fatores que podem ser compreendidos como pensamentos ou comportamentos adotados pelo indivíduo a fim de compensar ou lidar com a insônia, mas que geralmente reforçam o problema, levando à cronicidade.

Podem ser exemplificados por mudanças comportamentais, como permanecer um longo período na cama na expectativa de conseguir dormir, criando, assim, incompatibilidade entre a oportunidade e a habilidade para dormir, e por comportamentos como assistir à televisão deitado na cama ou fazer refeições na cama ou lanches durante a noite.

Destaca-se que mudanças cognitivas também podem agir como fatores perpetuantes, como ruminações ao longo do dia sobre a necessidade de dormir, expectativas (em relação ao sono) que não correspondem à realidade, medo adquirido de dormir pelo temor de não conseguir adormecer e supervalorização das consequências negativas da insônia. Esses aspectos, por sua vez, tendem a exacerbar a condição de hiperalerta.

Na insônia de curta duração, geralmente se identifica o fator precipitante relacionado. No entanto, na insônia crônica, essa relação pode ser menos óbvia, em virtude de o fator precipitante ter ocorrido vários meses, ou mesmo anos, antes da avaliação e não mais existir e nem mesmo ser relevante para o paciente.

Fatores perpetuantes da insônia também podem ser observados associados a outros transtornos do sono.

Por exemplo, indivíduos com síndrome das pernas inquietas e insônia podem apresentar as mesmas alterações cognitivas e comportamentais relacionadas ao sono identificadas nos pacientes com transtorno de insônia.

O modelo neurocognitivo está fundamentado no modelo dos 3Ps, no qual a insônia aguda é entendida como associada a fatores predisponentes e precipitantes, e a insônia crônica, a fatores perpetuantes.

Nesse modelo, propõe-se que o condicionamento clássico atua como fator perpetuante para a insônia crônica.

Esse modelo está embasado em alguns fatores.

Entre eles, destaca-se o papel do estado de hiperalerta (que abrange o alerta cortical, o alerta cognitivo e o alerta somático) nos quadros de insônia² e enfatiza-se o alerta cortical como central na etiopatologia da insônia.

Além disso, esse modelo ressalta que o alerta cortical na insônia crônica também é decorrente do condicionamento clássico e é permissivo a um processo cognitivo que não ocorre no sono normal.

Sugere-se que dificuldades em iniciar e manter o sono decorrem do processamento de informação e sensorial elevado no início e durante o sono não REM (NREM).

Esse modelo propõe que a má percepção do sono resulta do processamento de informação e sensorial aumentado no sono NREM ou da diminuição da amnésia mesógrada normal do sono.

Nesse modelo, propõe-se que quatro fatores bidirecionais se unem para a perpetuação da insônia:

1. Alerta: avaliado nos componentes emocional, cognitivo e fisiológico.
2. Cognições disfuncionais: considerado em termos de preocupações, ruminações e expectativas não realistas a respeito do sono.
3. Consequências: refere-se a resultados psicossociais negativos que decorrem da insônia, como alteração de humor, fadiga e prejuízo no desempenho de tarefas.
4. Hábitos mal-adaptativos: considera comportamentos como tempo excessivo na cama e horários irregulares para o sono.

Assim, ressalta-se que cada ocorrência de insônia tem consequências que resultam na ativação de cognições e comportamentos que prolongam a insônia ou aumentam a probabilidade de um próximo evento.

Com base no conceito de que cada pessoa tem a própria necessidade de sono e nível basal de alerta, esse modelo propõe que, na insônia idiopática ou na insônia psicofisiológica, estão presentes um alerta basal elevado e uma condição para o sono baixa.

Esse modelo defende que o bom sono é propiciado pela automaticidade e pela plasticidade.³

De modo simplificado, ele entende a automaticidade como a natureza involuntária de iniciar e manter o sono – regulada por processos como o homeostático e o circadiano –, e a plasticidade como a habilidade do sistema de conciliar circunstâncias do meio.

O modelo destaca como a insônia pode ser perpetuada pela inibição do “não despertar” relacionado ao sono e à atenção, à intenção ou ao esforço aumentados.

Esse modelo leva em conta que, em situações normais, não há necessidade de atenção, intenção ou esforço para o sono ocorrer.

No modelo cognitivo, destacam-se o papel da preocupação relacionada ao sono, a atenção seletiva e o monitoramento e a detecção de ameaças relacionadas ao sono que perpetuam o alerta fisiológico que interfere no início e na manutenção do sono.

O indivíduo passa a preocupar-se com o sono, desenvolvendo pensamentos e ruminações sobre a duração do sono, o momento para dormir, a qualidade do sono e as consequências da insônia.

Ao aumentar o monitoramento, ocorre aumento na detecção de ameaças relacionadas ao sono (quanto a estímulos internos e externos), efeitos diurnos da insônia e atribuição de prejuízos diurnos (atrasos, erros, pior desempenho nas tarefas) ao sono ruim.

Assim, o indivíduo passa a envolver-se em comportamentos identificados por ele como de segurança – que visariam compensar o sono ruim, como aumentar a oportunidade de tempo de cama – ou a desenvolver comportamentos evitativos, como cancelar compromissos no turno da manhã.

Esses comportamentos, por sua vez, reforçam a hipervigilância e a preocupação com o sono.

Em suma, assim como os pensamentos intrusivos indesejáveis, diversos outros processos cognitivos, como expectativa, preocupação, atenção e percepção, parecem exercer um papel no desenvolvimento e na manutenção da insônia.⁴