Embora ainda não estejam esclarecidas as causas pelas quais as pessoas adquirem medos e fobias, esses quadros podem ser tratados com sucesso por meio da terapia comportamental de exposição em intervenções relativamente breves, mesmo quando os sintomas são de longa data.

Em razão de ser breve e altamente efetiva, essa modalidade de terapia está se impondo como tratamento de escolha para as fobias específicas.

Deve-se destacar que, no caso das fobias, os medicamentos não são efetivos em reduzir os sintomas.

Dessa forma, o único tratamento efetivo conhecido na atualidade é a terapia comportamental, da qual faça parte a exposição, seja ela in vivo, seja na imaginação ou virtual.

A psicoeducação também é acrescida à terapia para aumentar o insight e a motivação do paciente e a correção de pensamentos disfuncionais, especialmente metacognições, quando presentes, mediante o uso de técnicas cognitivas.

O pressuposto básico da terapia comportamental é que o medo, da mesma forma que é aprendido, pode ser desaprendido e que é possível tratar o transtorno sem identificar suas causas, apenas removendo os fatores que o perpetuam (p. ex., os comportamentos evitativos, o viés atencional).

Geralmente, o paciente tem receio de vir a apresentar níveis elevados de ansiedade e de ser incapaz de suportá-la.

O desafio maior consiste em convencê-lo a suportar o aumento da ansiedade para se ver livre de um transtorno. Ou seja, não se vencem medos sem enfrentá-los.

Da mesma forma, é fundamental tranquilizar o paciente de que não há riscos de perder o controle, enlouquecer ou ter problemas físicos (p. ex., ataque cardíaco, derrame cerebral) e de que vale a pena tentar, pois há grandes chances de obter sucesso, livrando-se de sintomas que interferem em seu dia a dia e que, muitas vezes, são incapacitantes.

A terapia comportamental se baseia no fenômeno da habituação, que é a diminuição natural das reações de ansiedade quando o indivíduo permanece em contato pelo tempo suficiente com um estímulo não nocivo.

Por vezes, usa-se o termo “extinção” para o desaparecimento do medo aprendido.

Esse fenômeno ocorre quando, na gênese de uma fobia, houve uma experiência de condicionamento clássico. Com as exposições, o estímulo condicionado (animal, ambiente natural, situação) passa a provocar cada vez menos a resposta condicionada de medo (habituação), até que ela se extingue.

A habituação é necessária para a extinção do medo?

Uma teoria mais recente propõe que a habituação não é necessária para a extinção do medo.

Embora seja frequente a diminuição das respostas fisiológicas características (p. ex., frequência cardíaca, condutância da pele, reflexo de piscar) e do medo subjetivo ao final da terapia de exposição a estímulos aversivos, ainda não é claro o papel dessa diminuição (habituação) durante o processo.

Frequentemente, observa-se extinção do medo na presença de altos níveis de ansiedade ao final da última sessão de terapia. Entretanto, exposições que não provocam medo elevado também podem ser eficazes. Por isso, vem sendo proposto, como alternativa à habituação, o conceito de tolerância ao medo.

De acordo com essa proposta, indivíduos que obtêm sucesso na terapia de exposição conseguem isso, em parte, por aprenderem aspectos de regulação emocional, como a tolerância a níveis elevados de medo.

Curiosamente, quando são administradas substâncias que ativam receptores adrenérgicos (os mesmos que estão presentes na resposta fisiológica ao medo), ocorre aumento no aprendizado da extinção.

Inversamente, quando os mesmos receptores são bloqueados por substâncias exógenas (p. ex., betabloqueadores), pode haver diminuição da extinção do medo. Uma revisão dessa proposta pode ser encontrada em Craske e colaboradores.¹

De qualquer modo, sendo a habituação um dos mecanismos causais da extinção do medo ou mero correlato (epifenômeno), ela tende a ser um parâmetro bastante útil para monitorar a resposta aos diferentes tipos de exposição.

A terapia comportamental é focada em objetivos definidos. Estratégias próprias são utilizadas para atingir cada um desses objetivos.

Para vencer a evitação fóbica, a exposição in vivo é a técnica mais eficaz.

Além da exposição in vivo, podem ser utilizadas a exposição na imaginação e a exposição virtual.

A exposição, sempre que possível, é realizada de forma gradual, mas pode ser instantânea em situações nas quais não é viável ser gradual (p. ex., pular de um trampolim, viajar de avião). Nesse caso, é chamada de inundação.

Associam-se, ainda, técnicas de relaxamento muscular e controle da respiração como estratégias de enfrentamento para reduzir os sintomas fisiológicos durante a exposição, embora essas estratégias isoladas não sejam recomendadas.

Além disso, o uso dessas técnicas vai ao encontro dos racionais teóricos mais aceitos (p. ex., habituação, extinção e regulação emocional) como elementos subjacentes à resposta durante a terapia de exposição.

A psicoeducação e as técnicas cognitivas são utilizadas para corrigir as distorções cognitivas associadas.

Acredita-se que elas favoreçam a adesão aos exercícios, uma vez que o paciente terá uma melhor compreensão dos mecanismos que perpetuam o transtorno e do aspecto racional do tratamento.

Além disso, elas contribuem para a redução dos níveis de ansiedade por ocasião dos enfrentamentos.

Todavia, até a presente data, a associação de elementos cognitivos à terapia de exposição não demonstrou benefício em comparação à terapia de exposição isolada.

Entretanto, a reestruturação cognitiva pode ser útil em fobias que envolvam um componente cognitivo proeminente, como a claustrofobia, na qual predomina uma crença de que se possa ficar preso ou sem ar durante a exposição a ambientes fechados.

Níveis de evidência das técnicas utilizadas na terapia comportamental das fobias específicas

• Exposição com psicoeducação (1B − ensaio clínico randomizado [ECR]).
• Terapia cognitiva associada à terapia de exposição (5 − opinião de especialistas).
• Estratégias para enfrentamento e controle da ansiedade: relaxamento muscular (2C − observação de evolução clínica) e controle da respiração (2B − ECR de menor qualidade), supressão de pensamento (2B − ECR de menor qualidade), distração (2B − ECR de menor qualidade), tensão aplicada (1B − ECR).

Acesse aqui um Exemplo clínico

Talvez a maior dificuldade da terapia comportamental seja a adesão do paciente aos exercícios de exposição, pois, geralmente, esses exercícios provocam sintomas de ansiedade que podem ser muito intensos.

Idealmente, o paciente deve ser informado sobre o que são fobias, quais são suas manifestações, o quão comuns são e o que as perpetua. Isso auxilia no entendimento de seu sofrimento e, consequentemente, de seu tratamento.

Após essa primeira explanação sobre as fobias, o terapeuta explana a respeito do tratamento desses transtornos e, em especial, sobre a terapia comportamental.

Em linguagem simples, explica os fundamentos da abordagem, esclarecendo, por exemplo, que a melhor maneira de vencer os medos é enfrentando-os e que, sem o enfrentamento (exposição), dificilmente os medos desaparecerão de modo natural, podendo durar a vida toda.

O terapeuta deve esclarecer, ainda, que a exposição é gradual e empregada por meio de exercícios programados para serem feitos nos intervalos entre as sessões, assegurando ao paciente que nada será solicitado que ele mesmo não acredite ser capaz de fazer.

O terapeuta também deve fornecer algumas informações práticas sobre a terapia: como são as sessões, o que será solicitado, as tarefas de casa, a exposição gradual às situações evitadas e a duração do tratamento.

Ao final da explanação, o terapeuta deve avaliar o grau de compreensão sobre o transtorno e a motivação para iniciar o tratamento. É indispensável que o paciente manifeste claramente sua disposição em iniciar o tratamento para, então, as primeiras tarefas de exposição serem propostas.