Como explicitado anteriormente, um dos principais modelos cognitivos do transtorno de ansiedade social (TAS) foi desenvolvido por Clark e Wells.¹ A partir desses modelos, foram desenvolvidos protocolos de terapia cognitivo-comportamental (TCC) (individual ou em grupo) para TAS de 12 a 16 sessões.

A abordagem cognitivo-comportamental é educativa e de natureza focal. Prioriza as experiências práticas realizadas na sessão e em tarefas de casa.

O terapeuta tem uma postura colaborativa e ativa no tratamento.

As técnicas cognitivas e comportamentais disponíveis para alterar tanto os sintomas quanto os padrões disfuncionais cognitivos do paciente são amplamente testadas e apresentam eficácia comprovada.

O resultado do tratamento depende do número de comorbidades e da gravidade dos sintomas.

No TAS com especificador “somente de desempenho”, o componente principal da TCC é a exposição, e o tempo de tratamento é menor.

Nos demais casos de TAS, moderados e graves, o prognóstico é mais reservado, e o tempo de tratamento pode ser mais longo.²

Diferentemente de outras abordagens cognitivo-comportamentais que utilizam diversas estratégias para aumentar o autocontrole (p. ex., relaxamento) e as habilidades sociais, Clark e Wells¹ sugerem que não deve ser dada muita relevância a técnicas de manejo da ansiedade e defendem que a maioria dos indivíduos com TAS não apresenta déficit de habilidades sociais. Assim, o foco da intervenção é a modificação das autoavaliações e crenças disfuncionais. Para isso, propõem-se um conjunto e sequência particular de estratégias terapêuticas, apresentados a seguir.

Psicoeducação

A psicoeducação é primariamente direcionada ao ensino dos conceitos centrais do TAS segundo a TCC, mas também acrescenta à estruturação da terapia a utilização de métodos educacionais em cada sessão.

Nessa etapa, é importante abordar a possível necessidade de associação de farmacoterapia e a importância da inclusão da família e da participação do paciente no tratamento.

O que é TAS?

Alguns dados epidemiológicos, diagnóstico e modelo conceitual são apresentados para o paciente.

Conceitos, como o que é uma situação social ou um pensamento automático, e a importância das interpretações das situações nas consequências fisiológicas (sintomas) e comportamentais (esquiva fóbica, comportamentos de segurança) também devem ser abordados nesse momento.

O que é a TCC para o TAS e quais são seus objetivos?

Explicar que a TCC é uma terapia estruturada que requer participação ativa do paciente e motivação.

Explicitar que os objetivos da TCC são modificar cognições e comportamentos disfuncionais (o que diminui a ansiedade), sobretudo por meio da exposição gradual nesse processo, tratar comorbidades e melhorar a qualidade de vida.

Reestruturação cognitiva

A reestruturação cognitiva visa identificar e corrigir as interpretações distorcidas das situações sociais geradoras de ansiedade em relação à probabilidade de se comportar de forma inadequada e da consequente avaliação negativa por parte dos outros.

Esse processamento cognitivo tem início antes da situação social temida (processamento antecipatório), durante (processamento situacional) e após (processamento pós-situacional).

Após a identificação de pensamentos automáticos do paciente, na fase de avaliação, que refletem erros de processamento de informação, agora é possível utilizar o registro de pensamentos automáticos (RPA) (Tabela 1), no qual o paciente assinala por escrito seus pensamentos automáticos sempre que perceber aumento de sua ansiedade em uma situação social.

Já nessa etapa, é possível educar o paciente a observar esses pensamentos com distância, questioná-los, de modo a perceber suas distorções, e corrigi-los de maneira que se tornem mais realistas.

O desafio dos pensamentos automáticos distorcidos é feito por meio da técnica de questionamento socrático. O questionamento socrático envolve questões feitas pelo terapeuta que permitem a revisão de evidências que confirmem ou desconfirmem as hipóteses negativas do paciente.

Então, o paciente gera pensamentos racionais, e o nível de ansiedade é verificado.

Os pacientes praticam as técnicas de reestruturação cognitiva nas sessões e fora delas, identificando, analisando e relativizando suas interpretações negativas.³

Ao questionar os pensamentos e testar as evidências que mantêm ou não as hipóteses distorcidas, é possível determinar o tipo de erro cognitivo que o paciente está cometendo.

Os erros mais comuns no TAS são: leitura mental (“ele me acha incompetente”), adivinhação e catastrofização (“se eu tiver que assinar meu nome, não vou conseguir escrever”) e personalização (“eles não estão me dando atenção porque devo ter falado besteira”).⁴

Uma vez identificados os pensamentos distorcidos, é possível encontrar a crença central que gerou e mantém esses pensamentos, bem como as crenças condicionais e as regras rígidas que o paciente utiliza para lidar com sua crença.

Para isso, questiona-se o paciente a respeito do significado dos pensamentos que ele identificou: “O que significa esse pensamento para você?”, “O que esse pensamento quer dizer a seu respeito?” e “O que você teme que aconteça?”.

A reestruturação cognitiva é conseguida tanto por meio de técnicas cognitivas verbais de reatribuição (p. ex., rotular as distorções cognitivas, ponto-contraponto, etc.), como por meio de técnicas comportamentais de reatribuição.

Exposição

A exposição às situações temidas é o procedimento mais eficaz na redução da ansiedade e na mudança do comportamento fóbico. Pode ser feita mediante confronto das situações in vivo, na imaginação ou por realidade virtual.⁵

Ela requer o levantamento de todas as situações de exposição social consideradas pelo paciente como causadoras de ansiedade. Uma vez listadas essas situações, em geral evitadas, elas são classificadas de acordo com o grau de ansiedade que geram. Assim, terapeuta e paciente constroem uma lista hierárquica, desde situações que causam menos ansiedade até as mais difíceis de serem enfrentadas.

A partir da lista, paciente e terapeuta programam os exercícios a serem executados nas sessões e no intervalo das sessões.

O paciente é orientado a enfrentar as situações iniciais da lista sem o uso de comportamentos de segurança e atenção autofocada e a exercitar repetidamente o enfrentamento até desconfirmar suas crenças/suposições disfuncionais e sua ansiedade diminuir. Repete-se o procedimento para todas as situações da lista, conforme a escolha do paciente.

A utilização do RPA é útil para que o paciente avalie a ansiedade antes e depois do exercício de exposição, os pensamentos negativos na situação e os comportamentos. Dessa forma, possíveis erros na interpretação da situação podem ser corrigidos (ver seção sobre reestruturação cognitiva), e a exposição torna-se mais eficaz.

O RPA é um instrumento que ajuda o paciente a ter uma ideia mais concreta dos progressos conseguidos com a exposição, reforçando o enfrentamento das demais situações.

A terapia de exposição também pode ser feita em grupo, facilitando a realização de alguns exercícios de exposição entre os membros do próprio grupo, os quais auxiliam na criação de situações geradoras de ansiedade sem o paciente ter que contar apenas com o acaso.

Dificuldades nas técnicas de exposição no TAS

Diferentemente de outros quadros fóbicos nos quais as situações geradoras de ansiedade são bem definidas e previsíveis (p. ex., agorafobia), no TAS, as situações sociais que desencadeiam ansiedade são, muitas vezes, imprevisíveis.

Expor uma opinião perante um grupo de pessoas ou conversar com convidados em uma festa depende de que essas oportunidades apareçam, e nunca se sabe como podem ocorrer.

Outra dificuldade específica do TAS é a curta duração das situações temidas a serem enfrentadas. Se o exercício de exposição exigir que o paciente entre em uma loja para perguntar o preço de um produto, sem comprá-lo, é possível que ele gaste com isso não mais do que 5 minutos.

Nesses casos, para garantir que a exposição dure o suficiente para produzir redução de ansiedade e alguma aprendizagem, paciente e terapeuta devem recorrer à criatividade.

A duração da exposição pode ser aumentada se a tarefa de entrar em uma loja perguntando o preço de um produto for repetida em diferentes lojas de um shopping center.

O cuidado na formulação da lista que define a hierarquia das situações de exposição pode facilitar a execução da tarefa.

É possível, ao construir a hierarquia, agrupar diferentes situações que se refiram a uma mesma categoria de medo. Por exemplo, pedir uma informação na rua, a ajuda um colega de trabalho ou um favor a um funcionário poderiam ser diferentes tarefas de exposição à situação-categoria “pedir ajuda aos outros”.

Experiências comportamentais

Um dos componentes terapêuticos essenciais no modelo de Clark e Wells¹ é a realização de experiências comportamentais.

Na realidade, a dificuldade em controlar as exposições explicitadas anteriormente é ultrapassada com a utilização dessa estratégia. Assim, essas experiências não são simples repetições de exposições, uma vez que se pretende que o paciente teste previsões específicas relativamente às consequências que teme.

Por essa razão, não é necessário que o paciente permaneça muito tempo em uma situação até que sua ansiedade baixe – basta que execute a experiência e registre a informação necessária, independentemente do grau de ansiedade inicial ou final.

Assim, a experiência é cuidadosa e pormenorizadamente planejada, explorando todas as previsões do paciente definidas em âmbito operacional (p. ex., “vão olhar para mim e pensar que sou anormal”: quantas pessoas vão olhar, como, durante quanto tempo, que expressão farão, o que dirão, como se comportarão, etc.), bem como os comportamentos de segurança que habitualmente utilizaria (p. ex., segurar a xícara de café com ambas as mãos, para o tremor não ser notado ou para não derrubar a xícara).

Depois, a experiência é realizada sem comportamentos de segurança e com foco de atenção externo, utilizando uma manobra desconfirmatória (habitualmente paradoxal) para potencializar a experiência (p. ex., não basta ir a uma cafeteria se o que o paciente teme é tremer e derrubar o café; a experiência deve envolver essas ações para verificar se as previsões efetuadas se confirmaram).

Na maioria das vezes, essas experiências são efetuadas primeiro pelo terapeuta, enquanto o paciente observa. Depois, é a vez de o paciente repetir a experiência, tanto com o terapeuta como depois, como tarefa em casa.

Se necessário, pode ser utilizada uma hierarquia de experiências comportamentais para facilitar a adesão.

Utilização de vídeo e áudio como feedback

Uma vez que a maior fonte de evidência usada pelo indivíduo com TAS consiste no processamento que faz de si aos olhos dos outros, a principal estratégia para alterar esse processamento é expor o paciente à sua verdadeira imagem.

Isso é conseguido por meio de experiências comportamentais na sessão, nas quais o paciente não deve utilizar os comportamentos de segurança habituais e a atenção é colocada na tarefa, e não em si.

Essa experiência é gravada, em áudio ou vídeo, e depois é mostrada ao paciente para que ele possa ter uma visão mais realista da imagem que passa aos outros e consiga desafiar as avaliações que faz de si.⁶

Esse procedimento deve ser acompanhado pela “preparação cognitiva”, para potencializá-lo.

Depois da experiência gravada, e antes de ela ser mostrada ao paciente, o terapeuta deve:

• Pedir ao paciente que faça um vídeo mental e relate como acha que pareceu para os outros.
• Operacionalizar o máximo possível (p. ex., gravando) essa imagem.
• Recomendar que, ao ver o vídeo, o paciente tente observar-se como se fosse um estranho e foque o que vê e ouve para avaliar-se.

No final, o terapeuta mostra o vídeo ao paciente para comparação da imagem imaginada com a imagem real.

Técnicas de modificação da atenção

A atenção autofocada aumenta a percepção dos sintomas de ansiedade e a crença de que os outros os percebem e não permite a busca por pistas no ambiente que não confirmem as cognições distorcidas e interfiram no desempenho social.¹

Assim, a modificação do foco de atenção interno para um foco externo – ou seja, para a situação e para a tarefa em questão (seja social, seja de desempenho) – é um componente terapêutico importante.

As técnicas de modificação da atenção devem ser utilizadas nas experiências comportamentais e na exposição como forma de prestar atenção a pistas da situação que potencialmente desconfirmem as previsões e as crenças negativas.

Por esse motivo, a certa altura, a TCC para o TAS incorporou técnicas de controle da atenção como um componente de tratamento, a fim de ajudar o paciente a focar a atenção no exterior, e não em si mesmo.⁷

Estratégias para reduzir os processamentos antecipatório e pós-situacional

Por meio de análise de custo-benefício, as vantagens e desvantagens dos processamentos antecipatório e pós-situacional são avaliadas para, posteriormente, recomendar ao paciente que abandone esses processamentos.¹

Na realidade, uma previsão nunca é certa, e as conclusões catastróficas das situações não são fidedignas por se basearem na experiência interna resultante do deslocamento da atenção para si próprio.

A seguir, é apresentado o protocolo de intervenção para H.M. (acesse o Exemplo clínico), de acordo com o modelo de Clark e Wells.

Socialização de H.M. com o modelo

Isso orienta sua compreensão dos vários elementos e de como eles interagiam na manutenção do problema.

O papel dos comportamentos de segurança e da atenção autofocada foi ilustrado por meio de experiências comportamentais na sessão.

Por exemplo, em um primeiro momento, pediu-se a H.M. que falasse durante 5 minutos com a secretária da clínica, utilizando os comportamentos de segurança que empregava habitualmente (p. ex., falar pouco, não estabelecer contato visual) e com a atenção voltada para si próprio. Depois, H.M. classificou o quão nervoso se sentiu e o quão competente considerou seu desempenho.

Em um segundo momento, o terapeuta pediu que ele voltasse a falar mais 5 minutos com a secretária, dessa vez sem utilizar nenhum comportamento de segurança e prestando atenção na outra pessoa e no que ela estava dizendo.

No fim, H.M. voltou a classificar sua ansiedade e seu desempenho. Ao comparar as duas avaliações, H.M. verificou que, na primeira situação (que se assemelhava mais ao que costumava fazer), a ansiedade tinha sido igual ou superior à segunda situação, e seu desempenho, pior.

Modificação da autoimagem resultante da atenção autofocada por meio de feedback em vídeo

Utilizando a situação anterior de conversa com um desconhecido, a interação foi gravada em vídeo, e o paciente foi instruído a abandonar os comportamentos de segurança e a prestar atenção na tarefa (foco de atenção externo, e não interno).

No final da situação e antes de compartilhar o vídeo, o terapeuta pediu que o paciente fizesse um “vídeo mental” de como achou que correu a situação, solicitando uma descrição objetiva (p. ex., H.M.: “Eu estava muito vermelho”; terapeuta: “Escolha um objeto que expresse o quão vermelho você estava”, “Era na cara toda?”; H.M.: “Não se percebeu nada do que eu disse”; terapeuta: “De 0 a 10, quanto teria sido percebido?”).

Antes ainda de passar o vídeo, o terapeuta pediu que H.M. tentasse olhar para o filme como se fosse de outra pessoa, prestando atenção no que ela disse e fez efetivamente.

No fim da visualização, voltou a pedir que H.M. classificasse seu rubor e suas previsões. Sua imagem real foi muito mais positiva do que H.M. previu.

Utilização de técnicas verbais de reestruturação cognitiva

H.M.: “Eles pensam que sou chato, inculto”.

Terapeuta: “Que evidência você tem para pensar isso? Está utilizando fatos ou lendo a mente dos outros? Se uma pessoa pensar que você é chato e outra não, quem tem razão? Que evidências temos que não comprovam isso? Que respostas racionais podemos utilizar? (p. ex., ‘Não tenho que ser perfeito todo o tempo’, ‘Se alguém pensa que sou chato não quer dizer que eu seja’)”.

Revisão das vantagens e desvantagens dos processamentos antecipatório e pós-situacional para posteriormente abandoná-los

Vantagens de H.M.: preparar/ensaiar o que fazer na situação negativa que antecipa e tirar conclusões da situação que passou para utilizar em situações futuras.

Desvantagens: é impossível antecipar e ensaiar exatamente o que vai acontecer, uma vez que o comportamento do outro é imprevisível. Isso só aumentará a ansiedade antecipatória e a probabilidade de evitá-la. As conclusões são imprecisas e altamente negativas (uma vez que são geradas com informação negativa resultante do autofoco); logo, só reforçam as crenças de inadequação social.

Experiências comportamentais

Foram feitas predições acerca de aspectos observáveis da avaliação negativa dos outros e elas foram testadas sem a utilização de comportamentos de segurança, com foco de atenção externo e, por vezes, acrescentando manobras desconfirmatórias (estratégias paradoxais).

Por exemplo, foi explorado o que H.M. previa que aconteceria se derrubasse os grãos do arroz que estava comendo: “Todos vão olhar, vão rir de mim, vão olhar com cara de nojo (‘Como é uma cara de nojo?’) e, demoradamente, vão apontar em minha direção para mostrar para os outros que eu derrubei”.

Também foram explorados os comportamentos de segurança que H.M. costumava utilizar quando comia para que isso não acontecesse – por exemplo, prestar muita atenção no que estava fazendo, colocar pouca comida no garfo, colocar molho para os grãos ficarem menos soltos e não caírem, sentar-se em um canto do restaurante virado para a parede.

Depois, foi executada a experiência (o terapeuta fez a experiência primeiro, enquanto H.M. observava, depois foi a vez de H.M. fazer o mesmo): os dois sentaram-se em uma mesa no meio do restaurante, virados para as pessoas, comendo arroz sem colocar molho, sem prestar muita atenção e, deliberadamente, deixaram cair o arroz do garfo, enquanto olhavam em volta para ver a reação dos demais.

No fim, de volta ao consultório, discutiram o que aconteceu. A evidência foi a de que a maioria das outras pessoas nem reparou que os dois deixaram cair o arroz, e muito menos fizeram caras de nojo ou olharam demoradamente para algo tão banal.

Exposição/ultrapassar a evitação

Sugeriu-se que H.M. começasse a expor-se a situações que habitualmente evitava sem utilizar comportamentos de segurança e com foco de atenção externo, para processar a informação da situação e dispor de evidência desconfirmatória em relação ao comportamento dos outros – por exemplo, passar a almoçar no refeitório sem tentar esconder-se e sem evitar olhar as outras pessoas que também estão almoçando por lá.

Foi elaborada a seguinte lista hierárquica de situações:

1. Almoçar no refeitório, sentar-se sozinho, beber em copo de plástico, comer devagar.
2. Almoçar no refeitório, sentar-se sozinho, beber em copo de plástico, comer de tudo um pouco e carregar a bandeja sem segurá-la tão firmemente.
3. Almoçar no refeitório com um colega, comer e beber sem utilizar comportamentos de segurança e tentar iniciar uma conversa.

H.M. pôde constatar que os outros estão mais interessados nos próprios almoços e nas próprias vidas do que na dele, que o que temia relativamente (i.e., deixar cair comida, derramar bebida ou derrubar a bandeja) não aconteceu, apesar de não ter utilizado comportamentos de segurança, e que foi capaz de iniciar e manter um diálogo com um colega.