Psicoterapia no transtorno de ansiedade social (fobia social) – Avaliação e diagnóstico do paciente: Exemplo clínico 1

H.M., 23 anos, estudante do 6º semestre de design, foi encaminhado para terapia cognitivo-comportamental (TCC) após repetir 2 semestres da faculdade por “faltas”.

Há 4 anos, após ler na internet sobre “fobia social”, realizou tratamento farmacológico por 1 ano, apresentando remissão parcial dos sintomas.

Na entrevista de avaliação, H.M. referia ansiedade intensa em situações sociais de desempenho (p. ex., entrar na sala de aula, apresentar trabalhos), de interação social (p. ex., falar com um colega no intervalo das aulas) e em ocasiões nas quais pode ser observado (p. ex., comer no refeitório da universidade).

Os principais sintomas fisiológicos de ansiedade eram rubor facial, suor intenso na região axilar, voz trêmula, tremor, taquicardia e “brancos”, acreditando que passava uma imagem de “atrapalhado e encolhido”.

Do ponto de vista cognitivo, referia medo de cometer um erro social qualquer (p. ex., dizer uma bobagem, não saber se expressar em sala de aula, deixar cair comida ou derramar bebida) e ser avaliado de modo negativo em diversas situações sociais do dia a dia. Tinha principalmente medo de que os colegas pensassem que é chato, estranho, inculto e anormal.

Do ponto de vista comportamental, referia evitar diversas situações sociais (p. ex., ir às aulas, almoçar no refeitório, responder à chamada, apresentar trabalhos, sair com os colegas) e utilizar pequenos “truques” quando não conseguia evitar as situações (p. ex., sentar na última fila em sala de aula, estabelecer pouco contato com os colegas, ler as apresentações e falar pouco e rápido, evitar comer grãos, só beber em copos de vidro e segurar firmemente a bandeja).

H.M. também referia sentimentos de desânimo e tristeza; acreditava que, se os colegas percebessem sua ansiedade e “burrice social”, rejeitariam-no e não o convidariam para outras atividades e que os professores avaliariam suas faltas como desinteresse.

Antes das situações sociais, costumava tentar prever em detalhes o que poderia acontecer de negativo, muitas vezes evitando essas situações. No fim das situações, sentia muita vergonha, por acreditar que seu desempenho tinha sido ruim e que tinha causado uma impressão desfavorável nos colegas e nos professores.

Suas primeiras experiências de socialização na vida escolar foram marcadas por medo.

A situação se agravou durante os anos de graduação. Passou a faltar às aulas na maioria dos períodos, conseguindo frequentar apenas uma disciplina, na qual não havia necessidade de interação com os colegas e o professor.

Informação de H.M. para o modelo de Clark e Wells¹

• Processamento antecipatório: prevê o que pode sair mal na situação. Isso desencadeia ansiedade antecipatória e, por vezes, leva à evitação de situações.
• Processamento situacional: ativação de suposições disfuncionais – “sou diferente, inferior, desinteressante, burro social”, “os outros vão me rejeitar”, “não posso cometer erros”.
• Percepção de perigo social: por exemplo, “vou dizer uma bobagem, vão achar que sou inculto”.
• Sintomas fisiológicos e cognitivos: ansiedade, taquicardia, sudorese, rubor, “brancos”.
• Atenção autofocada: a atenção fica voltada para si mesmo, criando-se uma imagem de si como “atrapalhado, encolhido, vermelho que nem um tomate, que treme como gelatina”; infere que os outros terão a mesma imagem.
• Comportamentos de segurança: falar pouco e sem pausas, ler as apresentações.
• Processamento pós-situacional: avalia-se com mau desempenho na situação social, o que levou os outros a criarem uma imagem negativa de si.

Informação de H.M. para o modelo de terapia de aceitação e compromisso (ACT)

• Fusão cognitiva: acredita que os colegas o acham inculto.
• Evitação experiencial: evita ir às aulas ou, quando vai, senta-se na última fila, para não se sentir tão mal.
• Falta de contato com o momento presente: pensa em fracassos sociais ou de desempenho anteriores ou futuros.
• Eu conceitualizado: visão de si como diferente, inferior, desinteressante.
• Falta de clareza de valores: essa área pode não estar tão afetada, uma vez que identifica as relações sociais e a realização profissional como importantes.
• Falta de ações comprometidas com os valores: evitar situações sociais e de desempenho não permite ter mais amigos/namorada ou realizar-se academicamente.

Segundo o modelo de Herbert e Cardaciotto:² não é capaz de aceitar ter pensamentos e sentimentos negativos, tentando controlá-los por meio da evitação de várias situações, o que apresenta prejuízos em sua qualidade de vida.