O transtorno de ansiedade social (TAS) pode ser tratado com psicoterapia (a terapia cognitivo-comportamental [TCC] é a primeira escolha), farmacoterapia ou ambos.

Diversos modelos psicológicos têm sido propostos em relação ao desenvolvimento e à manutenção do TAS. Esses modelos diferem no que se refere a genética, temperamento e neurobiologia versus fatores psicossociais (p. ex., eventos da vida, estilos parentais, relações com pares).

Um modelo teórico plausível assume que fatores genéticos (em torno de 30%) afetam a vulnerabilidade biológica para TAS, mas fatores adicionais são necessários para seu desenvolvimento.

No que se refere ao temperamento, uma área muito estudada é a relação entre inibição comportamental (que inclui introversão, timidez, esquiva e medo de pessoas e objetos estranhos) e risco aumentado de desenvolvimento de TAS. Esse cenário de esquiva comportamental pode criar, nas primeiras experiências de socialização do indivíduo, reações de negligência e distanciamento por parte dos outros, estabelecendo-se, assim, um afastamento de ambas as partes.

A recusa escolar, por exemplo, pode ocorrer como resultado da aversão desenvolvida nesse contexto.¹

Os fatores ambientais que podem fazer parte do modelo etiológico do TAS são: experiências de vida negativas (separação ou morte dos pais, conflitos conjugais, violência familiar, abuso sexual ou físico, doença na infância), estilos parentais (pais superprotetores ou supercontroladores, reforço de respostas evitativas, valorização de informações sobre risco, expressão de dúvida sobre sua competência em situação social e padrões de vínculo inseguros) e relações com pares (menos amigos, menos intimidade e apoio, rejeição e bullying).²

No campo da neurobiologia, estudos de neuroimagem funcional evidenciam uma disfunção em circuitos que envolvem a amígdala, a ínsula, o hipocampo e regiões orbitofrontais do cérebro e em áreas de regulação de serotonina. No entanto, existe a necessidade de mais estudos.³

Em termos cognitivo-comportamentais, vários modelos têm sido propostos ao longo do tempo, desde modelos mais comportamentais a modelos mais cognitivos: condicionamento clássico, condicionamento operante, aprendizagem por modelamento ou por transmissão de informação, déficit de habilidades sociais, esquemas disfuncionais e processamento cognitivo enviesado.⁴

Modelo cognitivo de Clark e Wells

Em relação aos modelos cognitivos para a compreensão do TAS, um dos mais consensuais, mais utilizado e com mais evidência empírica é o modelo de Clark e Wells.⁵ Por meio desse modelo, os autores tentaram explicar a razão pela qual, na ausência de tratamento, o TAS se mantém durante anos, quando a exposição a estímulos sociais é uma constante na sociedade atual.

O modelo mantém o pressuposto básico da terapia cognitivo-comportamental (TCC) em que os indivíduos não são perturbados pelas situações, mas por suas interpretações delas. A partir de crenças desenvolvidas ao longo de sua história de vida, os acontecimentos atuais são interpretados à luz dessas crenças ou suposições (que podem ser disfuncionais e não corresponder à realidade), podendo ocorrer erros em processos de atenção, interpretação e memória, denominados erros cognitivos ou distorções cognitivas (ver seção sobre reestruturação cognitiva).

Assim, segundo os autores, em consequência da interação entre predisposições inatas e experiências prévias, os indivíduos com TAS constroem uma série de crenças acerca de si e de seu mundo social, ativadas quando entram em situações sociais, que os faz acreditar que estão em perigo de se comportarem de forma inadequada e inaceitável. Isso os conduz a consequências sociais desastrosas em termos de perda de status social e valor pessoal. Os aspectos centrais do modelo são apresentados a seguir.

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Suposições disfuncionais e regras rígidas

As suposições disfuncionais ativadas em situações sociais subdividem-se em:

• Crenças incondicionais que evidenciam uma vivência de defeito e inferioridade (p. ex., “sou incapaz”, “sou desinteressante”, “sou anormal”).
• Crenças condicionais (p. ex., “se eu não disser alguma coisa interessante, vão achar que sou estúpido”; “se eu ruborizar, vão achar que sou anormal”).
• Regras rígidas (p. ex., “tenho que dizer sempre alguma coisa interessante”; “não posso mostrar insegurança ruborizando”).

Nesse sentido, o indivíduo acredita ser alvo de avaliação negativa por parte dos outros, e essa percepção de perigo ativa automaticamente um “programa de ansiedade complexo”, com o intuito de lidar com o perigo percepcionado. Esse programa envolve sintomas cognitivos, comportamentais, afetivos e somáticos, como taquicardia, tensão muscular, tremores, rubor, sudorese ou bloqueios mentais.

Esses sintomas, principalmente se o indivíduo acredita que são visíveis para os outros, tornam-se fonte adicional de perigo, pois são interpretados como sinais de fragilidade que desencadeiam uma avaliação negativa.

Assim, uma vez que o perigo é mais imaginado do que real, as respostas de ansiedade tornam-se inapropriadas, assumindo a forma de novas fontes de perigo e colaborando para a manutenção ou a piora da ansiedade social.

Atenção autofocada

Aqui, a atenção é deslocada para aspectos de si que possam ser alvo de avaliação negativa (somáticos, cognitivos ou comportamentais) – atenção autofocada – em detrimento de outros aspectos da situação ou da atividade que poderiam desconfirmar essas previsões.

Esse processo intensifica a consciência de sinais de ansiedade, e o indivíduo utiliza a informação interoceptiva para construir uma imagem negativa de si que acredita ser a que os outros têm, mantendo e exacerbando a preocupação com a avaliação negativa dos outros.

Comportamentos de segurança

Ainda na situação social, e como forma de reduzir o risco de avaliação negativa, o indivíduo com TAS utiliza comportamentos de segurança. Esses comportamentos se constituem como importantes fatores de manutenção porque:

• Podem exacerbar os sintomas fisiológicos que o paciente teme (p. ex., manter os braços junto ao corpo para esconder as marcas de suor aumenta a sudorese).
• Mantêm a atenção autofocada (p. ex., focar seus movimentos ao comer para não derrubar o alimento aumenta a atenção prestada a si próprio, e não ao ambiente).
• Impedem que pensamentos e crenças negativas sejam desconfirmados, atribuindo a não ocorrência de consequências negativas à utilização dos comportamentos de segurança (p. ex., não achar que era anormal tremer porque esteve sempre com as mãos nos bolsos).
• Contaminam a situação social (p. ex., não falar para não correr o risco de dizer tolices pode ser interpretado como desinteresse).

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Processamento antecipatório e pós-situacional

Dois outros processos cognitivos contribuem para a manutenção do TAS.

Por um lado, os indivíduos com TAS envolvem-se em um processamento antecipatório (i.e., antes da situação social), tentando prever o que acontecerá de negativo, recordando situações anteriores de fracasso (enquanto memórias de sucessos são subestimadas) e antecipando desempenhos negativos e rejeição social.

Esse processo desencadeia ansiedade antecipatória e aumenta a probabilidade de evitação da situação social, um dos fatores de manutenção mais importantes, por não permitir que o que foi antecipado seja desconfirmado.

Por outro lado, depois da situação social, o indivíduo a revê em detalhes – processamento pós-situacional ou necropsia da situação – para tentar retirar conclusões acerca de como correu.

Esse processo é dominado por informação interoceptiva resultante de atenção autofocada e percepções negativas, ficando a situação codificada como mais um fracasso e reforçando as crenças de inadequação do paciente.

Modelos cognitivo-comportamentais de “terceira onda”

Mais recentemente, em uma perspectiva de “terceira onda” nos modelos cognitivo-comportamentais, a terapia de aceitação e compromisso (ACT, do inglês acceptance and commitment therapy)^6,7 tem-se constituído como uma abordagem promissora da psicopatologia em geral e do TAS em particular.

Essa abordagem está ancorada no contextualismo funcional, que destaca mais a função e o contexto de um comportamento do que sua forma, e na teoria das molduras relacionais, que ressalta a linguagem e a forma como ela permite fazer as relações que configuram a psicopatologia – os humanos ficam presos à linguagem (pensamentos) e baseiam-se nela para guiar seu comportamento, em vez de se basearem nas contingências do meio, razão pela qual o comportamento se torna rígido e inflexível. Por exemplo, embora vítima de violência familiar, razão para abandonar o casamento, uma mulher pode não fazer isso por ter construído uma regra verbal de que “o casamento é para sempre”.

Assim, o modelo salienta a inflexibilidade psicológica como elemento central da psicopatologia.

Estes fatores contribuem para manter a inflexibilidade psicológica:

• Fusão cognitiva: os pensamentos são tomados literalmente como verdades absolutas acerca da realidade (p. ex., “se acho que os outros estão me julgando negativamente é porque estão mesmo”).
• Evitação experiencial: indisponibilidade para permanecer em contato com a experiência interna desagradável (pensamentos e sentimentos negativos), tentando alterá-la ou evitá-la, mesmo quando isso causa sofrimento (p. ex., evitar situações sociais para não se sentir nervoso).
• Falta de contato com o momento presente: a mente constantemente divaga acerca do que aconteceu de negativo no passado (p. ex., em uma situação social anterior) ou poderá acontecer no futuro (p. ex., em uma situação social futura).
• Eu conceitualizado: definição do eu por meio de conceitos (p. ex., “sou ‘desinteressante’”).
• Falta de clareza de valores: perda da noção do que é realmente importante em sua vida (p. ex., ter amigos).
• Falta de ações comprometidas com os valores: o comportamento fica a serviço da evitação experiencial, e não da prossecução do que é importante⁷ (p. ex., para não se sentir nervoso, o indivíduo com TAS evita situações sociais, em vez de se envolver nelas por ser a única forma de desenvolver amizades).

Um modelo de ACT aplicado ao TAS⁸ especifica que, quando, em uma situação social, pensamentos e sentimentos negativos forem aceitos e não julgados negativamente, estratégias para controlar ou evitar não serão levadas adiante (p. ex., evitação ou comportamentos de segurança) e o indivíduo não ficará limitado àquilo que pretende ou gostaria de fazer.

Porém, se essa aceitação não existir, o indivíduo irá envolver-se nas referidas estratégias de evitação e controle (evitação experiencial), que não só estão destinadas ao fracasso (p. ex., quanto mais se tenta não pensar mais se pensa) como também limitarão a vida do indivíduo com TAS.

Se, na TCC clássica, as dificuldades psicológicas não são vistas como resultado de viés nos processos de pensamento, a ACT, por sua vez, entende-as como resultado da luta do indivíduo para evitar ou controlar pensamentos, sentimentos e sensações desagradáveis, o que acarreta custos consideráveis (p. ex., não prosseguir nos estudos ou na carreira).