A seguir, é apresentado, detalhadamente, para o tratamento do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), um protocolo misto de terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TCC-FT) individual, que inclui elementos de psicoeducação, treinamento de estratégias de enfrentamento do estresse, exposição prolongada e reestruturação cognitiva.

Esse protocolo tem sido extensivamente empregado no Ambulatório do Núcleo de Estudos e Pesquisa em Trauma e Estresse (NEPTE), na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. O NEPTE é um centro de referência no Brasil para a atenção terciária em saúde mental, especializado no atendimento de casos de transtornos relacionados a trauma e a estressores.

Com base na abordagem proposta inicialmente por Foa e Rothbaum,¹ o protocolo integra as abordagens com mais evidências de eficácia para tratamento do TEPT.

A estrutura geral do protocolo e a breve descrição dos objetivos de cada sessão são listados na Tabela 1.

Depois, é apresentado o que psicoterapeutas cognitivo-comportamentais que optarem pela TCC-FT devem ter em mente em cada uma das 16 sessões propostas.

O protocolo de intervenção, após a avaliação inicial, divide-se em três grandes blocos:

1. Sessões iniciais de psicoeducação e relaxamento.
2. Sessões intermediárias de exposição prolongada.
3. Sessões finais de reestruturação cognitiva e prevenção de recaída.

Cada um desses blocos de sessões enfatiza uma estratégia de trabalho específica voltada aos sintomas pós-traumáticos.

Cabe salientar que o número de sessões é uma sugestão baseada em estudos empíricos. Entretanto, sabe-se que adaptações podem ser realizadas de acordo com as particularidades de cada caso.

Durante a avaliação inicial do paciente com sofrimento pós-traumático, questionários clínicos são ferramentas úteis para verificar quais sintomas são mais relevantes e qual é o nível de sofrimento que eles produzem.

Comparar quantitativamente o sofrimento associado aos sintomas ao longo do tratamento é extremamente valioso aos objetivos da psicoterapia.

Por exemplo, observar que os sintomas estão diminuindo em intensidade pode ser motivador para o paciente, facilitando sua adesão ao tratamento e a flexibilização de crenças disfuncionais.

Já que sintomas ansiosos e de alterações negativas de humor são parte do diagnóstico de TEPT (e de outros diagnósticos comórbidos comuns), recomenda-se que sua gravidade seja investigada por questionários específicos.

Os questionários devem ser reaplicados ao longo do tratamento (p. ex., ao final de cada bloco de sessões) ou, ao menos, no início e no final do tratamento, o que permite o acompanhamento da evolução da psicoterapia e sinaliza possíveis problemas (p. ex., aumento de sintomas específicos).

Para uma revisão das consequências psicológicas da exposição a estressores traumáticos, dos aspectos clínicos que devem ser avaliados, dos instrumentos e dos procedimentos de avaliação, sugerimos literatura específica.²

1ª sessão

Inicialmente, o objetivo central do terapeuta deve ser o de acolher a demanda do paciente, procurando estabelecer um vínculo seguro e de confiança, que dê suporte à relação terapêutica e ao sofrimento característico do TEPT.

Esse suporte, promovido por meio de uma postura empática e da aceitação incondicional e do não julgamento do paciente, é fundamental para que o paciente se sinta apto a confrontar suas memórias e interpretações negativas sobre o trauma, o que será requerido ao longo da psicoterapia.

Além disso, o enfoque das sessões iniciais é a psicoeducação do paciente em relação ao diagnóstico de TEPT, bem como a familiarização dele com o modelo cognitivo geral da TCC e o modelo cognitivo específico do TEPT.

Recorrentemente, pacientes com TEPT procuram atendimento com pensamentos catastróficos (p. ex., “estou ficando louco”, “minha vida foi arruinada após o trauma” e “nunca mais serei o mesmo”).

A simples explicação de que o quadro apresentado consiste em um diagnóstico formal, com sintomas comuns a outros indivíduos sobreviventes de situações traumáticas, tem o potencial de reduzir o sofrimento associado a esses pensamentos e, inclusive, de flexibilizá-los.

Dessa forma, logo na 1ª sessão, é fundamental realizar a psicoeducação sobre os sintomas que compõem o diagnóstico de TEPT, investigando como e com que intensidade eles se apresentam ao paciente.

Os questionários clínicos utilizados durante a avaliação inicial auxiliam nessa psicoeducação.

A partir dos itens dos questionários, terapeuta e paciente podem buscar exemplos de situações reais em que o paciente experiencia esses sintomas.

Alternativamente, o terapeuta pode listar os sintomas pós-traumáticos conhecidos para o paciente, pedindo que ele identifique quais estão presentes em sua experiência.

Após identificar as particularidades do sofrimento pós-traumático do paciente e relacioná-las ao diagnóstico formal, o paciente é apresentado ao modelo de TCC.

O terapeuta explica que se trata de uma abordagem comprovadamente eficaz para casos como o do paciente, sendo inclusive recomendada internacionalmente por instituições especializadas em tratamento do TEPT.

O terapeuta também esclarece que as cognições pós-traumáticas apresentadas pelo paciente têm influência em como ele se sente e se comporta, assim como seus comportamentos podem resultar em uma alteração – ou na manutenção – dessas cognições e emoções.

O objetivo do tratamento, portanto, é dar ferramentas para que o paciente altere progressivamente as relações que mantém entre a memória do trauma, suas emoções aversivas (incluindo sintomas fisiológicos) e seus padrões comportamentais (p. ex., de evitação), para reduzir significativamente seu sofrimento.

O terapeuta deve deixar claro que a TCC requer a participação ativa do paciente nas técnicas utilizadas para que os resultados sejam alcançados, inclusive em tarefas fora do ambiente clínico ou que possam ativar emoções desagradáveis.

O paciente deve saber, então, que o tratamento é composto por sessões de psicoeducação, exposição e reestruturação cognitiva, ressaltando-se a importância das sessões de exposição para a melhora dos sintomas pós-traumáticos.

Convém explicar também a lógica da habituação ao paciente, ou seja, ao falar repetidamente sobre a situação traumática, ela deixa de produzir a intensidade de sofrimento que produz atualmente.

Então, os fundamentos do relaxamento por respiração diafragmática são ensinados ao paciente.

Essa técnica consiste em direcionar o paciente a utilizar seu diafragma durante a respiração (i.e., “encher a barriga de ar”), a qual deve realizada em intervalos fixos (p. ex., 3 segundos para inspiração, 3 segundos de retenção do ar e 6 segundos de expiração), devendo ser encontrados os intervalos mais adequados para o paciente.

Trata-se de uma técnica que pode auxiliar no controle de sintomas característicos de ansiedade (p. ex., frequência cardíaca elevada, agitação, respiração acelerada), os quais podem surgir diante de estímulos que relembrem a situação traumática.

O uso da técnica pode reduzir a intensidade dessa resposta emocional, diminuindo a experiência de ansiedade do paciente.

De início, porém, a técnica deve ser treinada diariamente como tarefa de casa, sendo aplicada apenas para lidar com situações ansiogênicas depois de ter sido praticada e efetivamente compreendida pelo paciente.

Para instaurar esperança no tratamento e na remissão de sintomas, é solicitado ao paciente que escreva um parágrafo sobre como seria sua vida sem os sintomas de TEPT.

Essa tarefa, aliada aos dados de efetividade do tratamento, pode iniciar a flexibilização de crenças rígidas do indivíduo sobre seu futuro, levando-o a aceitar a possibilidade de que possa mudar sua condição atual.

2ª a 4ª sessão

Consequentemente, na 2ª sessão, discutem-se as metas do tratamento e as expectativas do paciente em relação a elas. Essas tarefas serão retomadas ao final da psicoterapia.

O objetivo central das sessões seguintes (2ª a 4ª) é aprofundar com o paciente os sintomas presentes de cada um dos clusters (i.e., intrusões, evitação, alterações cognitivas e de humor e reatividade acentuada), além de explicar para o paciente o modelo cognitivo geral por meio da apresentação do registro de pensamentos disfuncionais (RPD). Ressalta-se que, com maior conhecimento dos sintomas e das situações em que esses sintomas ocorrem em sua vida, maiores são as oportunidades de intervenção.

Também é importante checar como foi o treino e o registro de frequência da respiração diafragmática.

A partir da 2ª sessão, todos os encontros devem contemplar inicialmente uma revisão das tarefas de casa e ser encerrados com um resumo da sessão (de preferência, produzido pelo paciente) e com a solicitação de feedback pelo terapeuta sobre como o paciente experienciou cada nova sessão. Assim, consolida-se o que foi aprendido e investigam-se aspectos do vínculo terapêutico ou das intervenções realizadas que possam ser melhorados.

A partir do RPD, são identificadas situações em que ocorre ativação emocional, o que, aliado à psicoeducação, deve levar o paciente a identificar gatilhos para seus sintomas pós-traumáticos intrusivos, de evitação e/ou de reatividade acentuada. Os gatilhos podem ser objetos, lugares, situações, pessoas ou pensamentos que se conectem de alguma forma à memória do trauma e ativem a rede associativa de medo do paciente.

A última sessão do bloco de sessões iniciais (4ª sessão) segue o modelo das demais. Contudo, duas especificidades devem ser destacadas.

A primeira delas é a apresentação de uma nova técnica de relaxamento: o relaxamento muscular progressivo. O tensionamento voluntário dos músculos dos pés à face, progressivamente e com curta duração (p. ex., 5 segundos para cada grupo muscular), gera sensação de relaxamento e alívio da tensão.

A segunda especificidade é a introdução do que virá a ser o bloco seguinte de sessões. O terapeuta deve iniciar a psicoeducação sobre as sessões de exposição prolongada, explicando a importância de falar sobre a memória do trauma, confrontando-a, além dos possíveis efeitos adversos que esse relato pode trazer (p. ex., aumento inicial dos sintomas de ansiedade). Assim, a tarefa de casa que promove a transição para o próximo bloco de sessões consiste em escrever um relato detalhado – em 1ª pessoa – sobre a experiência traumática.

O início do bloco de sessões de exposição ocorre a partir da 5ª sessão com a leitura do relato escrito da experiência traumática.

O terapeuta deve estar atento ao relato do trauma e avaliar os níveis de ansiedade antes, durante e depois da leitura, podendo pontuar partes mais críticas do relato nas quais haja maior ativação emocional.

Mais uma vez, o terapeuta ressalta a importância da técnica de exposição, explicando que o combate aos sintomas de evitação, ou seja, entrar em contato ativamente com a memória traumática (em ambiente seguro), promove redução duradoura dos sintomas intrusivos e de reatividade acentuada.

O terapeuta explica que a experiência traumática será relatada integralmente em cada uma das próximas sessões por meio de imagens mentais (in vitro) – relato que será gravado integralmente em áudio durante a sessão.

O paciente será solicitado a escutar diariamente essa gravação em casa, em todos os dias entre as sessões, até a 10ª sessão.

Como se espera que o relato do trauma fique mais detalhado a cada sessão, convém que o paciente sempre esteja de posse da gravação mais atualizada (i.e., a que foi gravada na sessão mais recente).

A mídia utilizada para registrar e reproduzir as gravações deve ser de fácil acesso e preservar com segurança o sigilo do relato do paciente (p. ex., um dispositivo móvel com senha).

Além disso, o paciente será solicitado a entrar em contato ativamente com gatilhos da memória traumática fora do local de terapia (exposição in vivo).

As sessões seguintes (6ª a 10ª) têm estrutura e objetivos similares.

O foco central dessas sessões é a continuidade da exposição por imagens mentais e o manejo das exposições in vivo (como tarefa de casa).

Ao longo das sessões, espera-se que o paciente perceba que está ocorrendo a habituação da sensação de medo diante da memória traumática, o que pode ser a informação corretiva mais poderosa que será alcançada em sessão.

O terapeuta pode explicar ao paciente que “o corpo dele está finalmente aprendendo que a memória do trauma pode não ser tão ameaçadora quanto sempre pareceu”.

Essa é uma forma de traduzir para o paciente que as evidências mais poderosas de ameaça (suas reações emocionais e fisiológicas) estão perdendo intensidade. A partir daí, flexibilizar ou “tirar a intensidade” de outros nódulos da rede de medo será muito mais fácil.

É mais provável, considerando a habituação e a flexibilização, que o paciente altere com sucesso suas cognições sobre o evento traumático.

Exposição por imagens mentais (in vitro)

Em sessão, o terapeuta pede que o paciente fique de olhos fechados e descreva o evento traumático na ordem cronológica dos acontecimentos, em 1ª pessoa e no tempo presente.

Pode-se solicitar ao paciente que narre o evento “como se estivesse acontecendo agora”.

É comum que o paciente tenha dificuldades em seguir essas instruções de início, por exemplo, descrevendo os acontecimentos no passado (p. ex., “[...] aí eu saí do carro, fui ver se alguém estava por perto e sinalizei com um galho para evitar outro acidente”).

Nesse caso, o terapeuta deve ocasionalmente relembrar o paciente de narrar os eventos no tempo presente.

Esse procedimento auxilia na recuperação de um maior número de elementos da memória traumática e na ativação efetiva da rede associativa de medo do paciente.

É possível que um relato descontextualizado e/ou distante do evento não produza a ativação necessária para a reparação dessa rede, o que tornaria a exposição ineficaz.

Nos relatos iniciais (i.e., na 1ª sessão de exposição), o terapeuta permite que a narrativa seja livre.

Ao longo dos encontros, entretanto, é sugerido que o terapeuta questione o paciente sobre detalhes, percepções sensoriais e emoções ativadas, tentando organizar o relato cronologicamente e vinculá-lo a informações contextuais (p. ex., “Quando isto está ocorrendo?”, “Onde você está neste momento?”, “Quem mais está com você?”).

Além da escuta dos relatos gravados, sugerem-se a manutenção do treino e o registro da respiração diafragmática e/ou relaxamento muscular progressivo como tarefa de casa, ou como técnica que pode ser utilizada ao final das sessões de exposição, caso necessário.

É importante que o paciente experiencie a redução natural de sua ativação emocional durante o relato do trauma, sem o uso de técnicas de relaxamento durante o relato.

O aprendizado de que as emoções desagradáveis reduzem naturalmente em intensidade com o tempo, caso sejam suportadas em ambiente seguro, é importante para a flexibilização da rede de medo.

Exposição in vivo

Para enfrentar gatilhos de memórias traumáticas fora do ambiente clínico, é necessário assegurar-se de que o paciente correrá o menor risco possível de não conseguir lidar com seus sintomas e, principalmente, de ser exposto a um novo evento traumático.

Caso enfrentar situações reais ligadas ao trauma seja algo que coloque o paciente em risco considerável, a exposição in vivo não deve ser realizada.

Para garantir que a exposição seja tolerável, o terapeuta e o paciente elaboram uma lista hierárquica de gatilhos do trauma, com locais, pessoas ou situações em que o paciente identifica que seus sintomas se exacerbam.

No nível mais baixo (p. ex., zero), estão situações em que o paciente não se ativa de forma significativa, como quando está em casa, em segurança; no nível mais alto (p. ex., 10), encontram-se as situações que o paciente consideraria insuportáveis e de grau máximo de sofrimento, como, talvez, voltar ao lugar onde o evento ocorreu.

O processo de exposição in vivo envolve a progressão gradual pelos níveis hierárquicos dessa lista, sempre “de baixo para cima”.

Explica-se, para o paciente, que, ao acostumar-se com as situações na parte inferior da lista (p. ex., até o nível 4), essas situações perdem sua intensidade e seu potencial de provocar sofrimento, “descendo” alguns níveis na lista.

Além disso, as situações que estavam logo acima do nível que foi enfrentado também perderão seu potencial ansiogênico, mesmo que não tenham sido enfrentadas diretamente. Trata-se de um dos pressupostos da técnica de dessensibilização sistemática.

É interessante notar que o paciente sempre estará enfrentando situações de, no máximo, posições intermediárias da lista, até que nenhuma das situações citadas no início seja tão assustadora quanto parecia anteriormente.

Acesse aqui um Exemplo clínico (1)

O bloco final de sessões destina-se à reestruturação cognitiva, principalmente das crenças desenvolvidas ou intensificadas após o trauma, bem como à prevenção de recaída e ao preparo da alta do paciente.

A reestruturação cognitiva tem por objetivo identificar e modificar pensamentos e crenças distorcidas.

Nesse momento, paciente e terapeuta trabalham compreendendo os padrões cognitivos disfuncionais, procurando questionar e modificar crenças pós-traumáticas.

É recomendado que se procure abordar e reestruturar crenças do paciente sobre si e sobre o mundo em sessões distintas.

É comum que pacientes com TEPT apresentem crenças de autorresponsabilização (p. ex., “o evento aconteceu devido à maneira como agi”), incapacidade (p. ex., “não tenho o que é necessário para lidar com esse sofrimento”), vulnerabilidade (p. ex., “pode acontecer novamente a qualquer momento”), entre outras. Essas crenças são trabalhadas em sessão por meio de técnicas cognitivas, como questionamento socrático, checagem de evidências, seta descendente e uso de instrumentos como o RPD de sete colunas (RPDA) e cartões de enfrentamento.

Acesse aqui um Exemplo clínico (2)

Nas últimas sessões do bloco (14ª a 16ª), além dos objetivos anteriormente descritos, são abordadas questões visando ao encerramento do tratamento e à prevenção de recaídas. Por exemplo, na 14ª sessão, sugere-se que o paciente refaça a lista inicial de sintomas de TEPT a fim de verificar quais sintomas foram esbatidos e se há sintomas residuais. Em caso de presença de sintomas residuais, pode-se planejar adaptações do protocolo a fim de intervir diretamente nesses sintomas.

A reavaliação do impacto atual do trauma também é relevante e pode ser passada como tarefa de casa ao final da sessão.

É importante que paciente e terapeuta consigam realizar comparações entre como estava o quadro clínico e as cognições do paciente quando procurou tratamento e como estão ao final, o que pode ser feito por meio da reaplicação dos questionários clínicos quantitativos.

Convém atribuir a melhora percebida ao esforço ativo do paciente para romper com estratégias evitativas, de forma a incentivá-lo a manter esse esforço mesmo após o final do tratamento.

As sessões 15 e 16 têm enfoque na prevenção de recaída. Devem ser reforçadas as estratégias de manejo de sintomas, no caso de esses sintomas novamente se intensificarem.

O paciente deve ser encorajado a lançar mão das diferentes técnicas aprendidas ao longo do processo de psicoterapia, bem como a procurar o terapeuta para sessões de reforço, se necessário.

Além disso, o terapeuta deve estimular o paciente a identificar redes de apoio e a reformular metas e objetivos de vida.

Em suma, o paciente deve entender que a causa direta de sua melhora foi seu esforço na difícil tarefa de enfrentar a memória traumática, aliado à sua disposição para buscar ajuda.

Caso ache que esse enfrentamento está se tornando difícil novamente, convém que volte a buscar ajuda em sua rede de apoio (inclusive, do terapeuta).

Ao final, é interessante realizar uma avaliação global e um feedback sobre o processo terapêutico.