Atualmente, há protocolos de tratamento para transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) com extensas evidências de eficácia.

Essas intervenções, estabelecidas principalmente nas últimas três décadas, visam à remissão sintomática e diagnóstica de diferentes formas – por exemplo, pela confrontação com estímulos ligados à memória traumática, promovendo-se a redução das respostas de ansiedade e de evitação (p. ex., terapia de exposição prolongada, terapia de exposição narrativa); por meio da alteração de interpretações negativas e duradouras relacionadas à experiência do trauma (p. ex., reestruturação cognitiva); ou pelo treinamento de estratégias de enfrentamento (coping) que auxiliam na redução de sintomas emocionais e fisiológicos do estresse (p. ex., inoculação do estresse, relaxamento muscular progressivo, respiração diafragmática).

Além disso, diversos protocolos unem elementos de diferentes abordagens, gerando os protocolos mistos de terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TCC-FT), terapia do processamento cognitivo (CPT, do inglês cognitive processing therapy) e dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (EMDR, do inglês eye movement desensitization and reprocessing).

Em metanálises recentes sobre tratamentos para TEPT,^1,2 foram reportadas evidências consistentes em favor das TCC-FT, incluindo protocolos mistos ou isolados de terapia de exposição (TE) e terapia cognitiva (TC). Além disso, evidências favoráveis já se acumulam em favor da EMDR para tratamento do TEPT.

No estudo de Cusack e colaboradores,¹ por exemplo, que incluiu 64 ensaios clínicos randomizados com adultos, a TE apresentou nível de evidência superior aos demais tratamentos (p. ex., CPT, EMDR, protocolos mistos de terapia cognitivo-comportamental [TCC], hipnose, terapia psicodinâmica, terapia interpessoal) para a remissão de sintomas pós-traumáticos e de depressão.

Em quase todos os estudos revisados, exceto em um, o protocolo de TE escolhido era de exposição prolongada, um protocolo que inclui exposição in vivo, em que o paciente enfrenta gatilhos da memória traumática em seu contexto real, fora do ambiente clínico, e exposição in vitro (por imagens mentais), em que a memória traumática é enfrentada em sessão, por meio de relato do paciente.

Os tratamentos com evidências em nível moderado para a remissão sintomática e diagnóstica foram os protocolos de TCC mistos e os de TC, incluindo a CPT.

Na CPT, o trauma é relatado por escrito recorrentemente, de maneira semelhante à exposição prolongada. Além disso, são incluídas, no relato, interpretações e sensações do indivíduo associadas ao evento. Ao longo da terapia, o indivíduo é estimulado a reprocessar essas interpretações e sensações, associando novas cognições à memória do trauma.

A EMDR apresentou, também, nível moderado de evidências para remissão diagnóstica, apesar de algumas inconsistências nos estudos quanto à redução de sintomas pós-traumáticos.

Estudos que compararam entre si diferentes protocolos de tratamento para TEPT não geraram evidências consistentes, exceto as comparações entre TE e TC (mesma efetividade) e entre TE e técnicas de relaxamento (maior eficácia da TE).

Outros tratamentos – entre eles terapia psicodinâmica e protocolos de inoculação do estresse – não apresentaram evidências suficientes para sustentar sua eficácia, seja por resultados contrastantes, seja por número insuficiente de estudos ou por vieses metodológicos importantes.

A TCC é o tratamento de primeira linha para transtorno de estresse agudo e TEPT, e os psicofármacos são considerados tratamentos adjuntos em casos mais graves e refratários.

De forma geral, as diretrizes disponíveis para o tratamento de TEPT (p. ex., da American Psychiatric Association, do National Institute for Health and Care Excellence e da International Society for Traumatic Stress Studies) incluem os protocolos de TE, TC, TCC-FT e EMDR como tratamentos de primeira linha para o TEPT, graças às consistentes evidências favoráveis que apresentam. Há diretrizes que também incluem protocolos de inoculação de estresse (p. ex., da International Society for Traumatic Stress Studies).

Em comparação com essas formas de psicoterapia, consideradas de primeira linha, tratamentos farmacológicos para o TEPT demonstram resultados menos expressivos, menos duradouros e até conflitantes.

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) são os fármacos mais investigados e com mais evidências de eficácia.

Duas metanálises^3,4 recentes sugerem que a paroxetina e a venlafaxina são consistentemente superiores a tratamentos com placebo para o TEPT.

A sertralina (mais comumente utilizada pelos estudos revisados) e a fluoxetina, apesar de se mostrarem superiores a tratamentos com placebo, apresentam resultados inconsistentes entre os estudos revisados.

Os ISRSs são o tratamento medicamentoso de escolha para quadros pós-traumáticos, enquanto o uso de benzodiazepínicos não é recomendado e pode, inclusive, ser prejudicial.

Embora as evidências da eficácia de psicofármacos para o tratamento de TEPT ainda sejam controversas, a maioria dos estudos revisados indica que a farmacoterapia ocasiona uma resposta clínica relativamente rápida (dentro do primeiro mês). Para a manutenção e a maximização dos ganhos clínicos, são recomendados tratamentos prolongados (de duração > 6 meses).

Uma importante constatação, que merece atenção dos clínicos, diz respeito ao uso de benzodiazepínicos: nenhuma das metanálises identificou eficácia dessa classe farmacológica no tratamento do TEPT. Da mesma forma, essa classe de medicamentos vem sendo associada a resultados adversos e prejuízos clínicos quando utilizada logo após o trauma e durante o processo de terapia.⁵