Os tratamentos disponíveis para transtorno de estresse agudo (TEA) e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) fundamentaram-se, principalmente, em um momento inicial, em modelos teóricos de condicionamento (para uma revisão teórica, ver artigo de Brewin e Holmes).¹

Nas últimas décadas, houve maior questionamento sobre as limitações do paradigma de medo condicionado como o modelo para o TEPT, tendo em vista que o transtorno muitas vezes se caracteriza por emoções complexas, como raiva, vergonha e culpa.

Elementos teóricos comportamentais e cognitivos foram introduzidos, sendo utilizados para explicar o desenvolvimento e a manutenção desses transtornos, além de formarem uma base teórica mais sólida para intervenções baseadas em evidências empíricas de eficácia.

Os modelos integrativos mais influentes sucederam os modelos de condicionamento e apoiaram-se em inúmeros estudos sobre processos e fenômenos psicofisiológicos envolvidos no TEPT (p. ex., memória, atenção, sistemas de crenças, regulação emocional, dissociação e alterações neurofisiológicas).

Entre os modelos teóricos que representam a transição de uma compreensão estritamente comportamental para outra mais centrada no processamento cognitivo, destacam-se os trabalhos de Foa, Steketee e Rothbaum^2,3 e de Ehlers e Clark,⁴ descritos a seguir.

A proposta central que diferencia os modelos cognitivos dos modelos puramente comportamentais é a de que existem alterações no modo como as memórias (no caso do TEPT, as memórias traumáticas) são representadas e integradas em meio ao sistema de representações. Se o modo de integrar, armazenar e processar uma representação apresenta distorções, problemas ocorrem.

Foa e colaboradores² apoiaram-se no conceito de rede associativa de medo, proposta inicialmente por Lang e Cuthbert, para descrever a memória traumática por meio da relação complexa entre representações mentais.

Essa relação é análoga a uma rede com nódulos (ou representações mentais) interconectados. Os nódulos contêm informações sobre os estímulos (p. ex., imagens e sons do evento traumático), as respostas emocionais e fisiológicas do indivíduo (p. ex., emoção de medo e frequência cardíaca elevada) e as informações semânticas, como avaliações sobre o nível de ameaça envolvido e sobre a própria influência nos acontecimentos.

Em geral, essa rede associativa constitui um padrão adaptativo de funcionamento, em que a ativação de um nódulo facilita a ativação de respostas previamente aprendidas (que resultaram na sobrevivência do indivíduo).

Quando essa rede associativa é mais estável e coesa, os estímulos coerentes com um ou mais nódulos têm maior potencial de ativá-la, juntamente com as respostas emocionais/fisiológicas que a compõem.

No caso de indivíduos com TEPT, uma rede de medo com associações mais fortes parece se formar e permanecer mais facilmente acessível, impondo sua ativação sobre a de outras redes possíveis. Isso se deve às extremas ameaça e relevância que são características da vivência traumática, as quais podem levar a um rompimento de percepções antigas sobre segurança.

Assim, estímulos minimamente coerentes com a memória traumática passam a ser percebidos, sentidos e interpretados de forma análoga ao trauma – como se o evento estivesse acontecendo outra vez, mesmo em situações inofensivas.

De acordo com esse modelo,³ portanto, a reintegração da memória traumática na história de vida do indivíduo exige a flexibilização da rede associativa de medo. Essa flexibilização é alcançada quando interpretações mais adaptativas e sensações menos desagradáveis têm associação com a memória traumática fortalecida (p. ex., por meio de novas experiências seguras ou positivas relacionadas à memória do trauma).

Enquanto isso, interpretações catastróficas sobre o evento e sobre suas consequências (p. ex., “o trauma acabou com minha vida”) apresentam associação com a memória traumática progressivamente enfraquecida. Isso também deve ocorrer com a sensação de ameaça iminente.

Devido a seu conjunto de sintomas, indivíduos com TEPT dificilmente alteram a rede de medo com sucesso sem algum tipo de intervenção externa. Mesmo que seja apresentada evidência contrária à ativação de um nódulo (p. ex., “é improvável que estar em um carro desligado me leve a um novo acidente”), há associação dos estímulos contextuais (o carro desligado) com nódulos da rede de medo (imagens do acidente automobilístico).

A força dessa associação faz a ativação da rede prevalecer e o impacto da evidência contrária ser insuficiente. Em outras palavras, a atenção para evidências contrárias e a utilização de interpretações adaptativas são prejudicadas por hiperativação da rede de medo.

O sofrimento associado a essa ativação faz o indivíduo desenvolver um padrão evitativo diante de novas situações (p. ex., andar de carro), o que reduz a chance de entrar em contato com novas evidências.

Além disso, os comportamentos evitativos acabam sendo reforçados – uma vez que, como não foi preciso enfrentar o sofrimento, o indivíduo experimenta sensação de alívio. Trata-se (o alívio) de uma sensação poderosa de segurança, a qual é desejável, em especial, para indivíduos que se sentem constantemente sob ameaça.

Assim, expor o indivíduo à ativação de vários elementos da rede de medo conjuntamente é um primeiro passo importante para a promoção de reestruturação. Estando a rede inteiramente ativada, elementos dissonantes são mais facilmente integrados a ela, e pode-se alcançar resultados efetivos. Principalmente, a habituação da resposta de medo é uma potente informação corretiva a ser introduzida.

Nessa abordagem, é central a exposição de forma gradual e prolongada à memória traumática repetidamente, levando o indivíduo a experienciar a diminuição da resposta de medo na presença dessa representação mental. Dessa forma, favorece-se uma nova aprendizagem – a de que a memória traumática não é mais tão temível.

Integrando-se essa evidência na rede, é possível alterar cognições associadas, assim como reestruturar a memória como um todo.

Ainda, se o relato do trauma é desorganizado, sem uma narrativa contextual clara e marcado por sintomas dissociativos, relatá-lo repetidamente é um modo válido de organizar a memória traumática. Uma memória mais estruturada e contextualizada é mais facilmente integrada com as demais memórias autobiográficas.³

Ressalta-se, também, a influência das cognições do indivíduo antes, durante e após o trauma no desenvolvimento e na manutenção do TEPT.

Por exemplo, indivíduos com crenças pré-traumáticas rígidas sobre si e sobre o mundo, mesmo que positivas (p. ex., “o mundo é um lugar extremamente seguro”), podem experienciar um rompimento completo com a coerência de suas representações mentais após passarem por um evento traumático.

Essas crenças seriam modificadas por crenças pós-traumáticas rígidas relacionadas à rede associativa de medo (p. ex., “eventos horríveis podem acontecer a qualquer momento”). Outras cognições relevantes em relação a si e ao mundo incluem avaliações negativas sobre os próprios comportamentos durante o trauma e sobre os sintomas desenvolvidos posteriormente.³

O papel do processamento cognitivo do trauma é aprofundado no modelo cognitivo de Ehlers e Clark.⁴

Ehlers e Clark⁴ interessaram-se pelos fatores que levam à manutenção do TEPT.

Nesse modelo, o fator principal é o processamento do trauma de forma a gerar uma sensação de ameaça grave e atual (i.e., como se ocorresse agora).

Essa sensação é resultante de dois elementos principais: (1) avaliações excessivamente negativas sobre o trauma e suas consequências e (2) prejuízo na memória autobiográfica, caracterizado por elaboração e contextualização insuficientes, forte memória associativa (conforme descrito na teoria do processamento emocional) e forte priming perceptual, ou seja, predisposição acentuada para acessar determinadas representações mentais (ligadas ao trauma) quando em contato com estímulos do ambiente.

Além disso, o modelo trata de estratégias cognitivas e comportamentais disfuncionais (p. ex., evitação, uso de substâncias) que impedem a reestruturação das memórias e das cognições pós-traumáticas.

Outro avanço de entendimento desse modelo é a compreensão de diversos tipos de avaliações individuais negativas associadas ao trauma, as quais levam à variedade de emoções experienciadas no TEPT.

Além de cognições sobre a própria capacidade (p. ex., “sou incapaz de lidar com o estresse”) e sobre o mundo (p. ex., “nenhum lugar é seguro”), os autores sugerem a presença de várias outras, entre as quais cognições associadas com o fato de que o trauma aconteceu com o indivíduo (p. ex., “atraio coisas ruins”), com mudanças profundas provocadas pelo trauma (p. ex., “minha personalidade mudou para pior”, “vou perder tudo o que tenho”) e com sintomas pós-traumáticos como de entorpecimento emocional (p. ex., “estou morto por dentro”), intrusões e pesadelos (p. ex., “nunca vou superar isso”) e dificuldades de concentração (p. ex., “fui permanentemente danificado”).

Ainda, mesmo eventos em geral positivos, como demonstrações de suporte e apoio por parte de outras pessoas, passam a ser negativamente interpretados (p. ex., “eles acham que sou fraco demais para lidar com isso sozinho”).

De acordo com o modelo,⁴ existe um estado de subjugação ou “derrota mental” (i.e., mental defeat) em que o indivíduo se percebe incapaz de alterar o próprio destino.

Experiências traumáticas e situações de desamparo prévias colocam o indivíduo em risco para desenvolvimento desse estado mental.

Assim, o indivíduo percebe-se vulnerável e ineficaz para lidar com as diferentes situações, enxergando-se como alvo inevitável da hostilidade alheia.

Experienciar essa subjugação durante o trauma também influencia o desenvolvimento posterior de sintomas pós-traumáticos.

O conjunto de cognições pós-traumáticas mencionadas anteriormente leva a estados emocionais específicos.

Por exemplo, se o indivíduo pensa que agir de determinada forma fez o evento traumático acontecer, possivelmente sentirá culpa; caso pense que o evento pode acontecer novamente a qualquer momento, terá uma resposta de medo (e hipervigilância); se avaliar que se comportou de maneira inaceitável (p. ex., sentir excitação sexual durante um estupro), pode ser que sinta vergonha; ou, ainda, caso pense que perdeu aspectos importantes da vida após o trauma, provavelmente sentirá tristeza e desesperança.

Nesse sentido, se considerarmos uma compreensão geral do modelo cognitivo, os estados emocionais experienciados pelo indivíduo após o trauma também serão capazes de influenciar e reforçar os tipos de cognição apresentada.

Por exemplo, sentir-se constantemente ansioso estimula o pensamento de que algo ruim pode ocorrer a qualquer momento. Todavia, estar com o humor triste e deprimido leva ao pensamento de que é inevitável que algo ruim venha a ocorrer.

A experiência constante e intensa de emoções desagradáveis, aliada ao estado mental de subjugação ou desamparo, pode cronificar uma alteração negativa no humor e nas cognições – o que é um aspecto central do TEPT (critério D dos critérios diagnósticos para TEPT do DSM-5).

Outro aspecto central do modelo de Ehlers e Clark⁴ diz respeito à natureza particular da memória traumática.

Indivíduos com TEPT costumam ter dificuldades para recuperar voluntariamente aspectos dessa memória, o que não é observado diante de outros eventos centrais na história de vida.

Essas dificuldades manifestam-se por meio de relatos de trauma desorganizados e fragmentados, com ausência de detalhes e com uma sequência temporal confusa, o que é acentuado quando ocorrem experiências dissociativas durante o evento traumático.

Além disso, quando a memória traumática vem à consciência, geralmente isso ocorre de maneira involuntária, vívida, desvinculada de contexto (ainda que provocada por gatilhos), focada em aspectos sensoriais do evento (p. ex., imagens, sons, padrões fisiológicos) e com intensa ativação emocional.

A experiência sensorial e emocional do indivíduo não é a de que ele está se lembrando de como se sentiu durante o trauma, mas a de que o trauma está acontecendo novamente.

Ehlers e Clark⁴ nomearam esse tipo de ativação emocional de “emoções originais” do trauma.

Ainda, o gatilho de emoções negativas não necessariamente é percebido de maneira consciente pelo indivíduo.

Por exemplo, “emoções originais” do trauma podem ser ativadas por estímulos internos e externos (p. ex., apresentar respiração ofegante, ver uma pessoa parecida com um agressor), sem que o indivíduo perceba o traço da memória, isto é, sem que ele reconheça esses estímulos como ligados ao trauma.

Isso indica que existe um processamento preferencialmente implícito da memória do trauma, que favorece informações associativas sensoriais e fisiológicas, em vez de representações mentais com uma estrutura narrativa e contextualizada.

De fato, a proposição de que os sintomas intrusivos do TEPT são influenciados por desequilíbrio de sistemas de memória implícita/descontextualizada versus explícita/contextualizada é apoiada por outros modelos, como o modelo de representação dual de Brewin, Dalgleish e Joseph.⁵

Estudos neuropsicológicos recentes, inclusive, reforçam essa hipótese (ver Reiser e colaboradores),⁶ demonstrando ativações díspares de regiões cerebrais distintas (associadas aos processamentos explícito e implícito) durante a visualização de estímulos aversivos. Essas ativações díspares estão associadas a um maior número de intrusões posteriores.

Por fim, as estratégias e os padrões de processamento desenvolvidos por indivíduos com TEPT para lidar com a sensação de ameaça iminente e com os demais sintomas pós-traumáticos tendem a manter ou agravar o quadro.

A intensificação de um viés atencional para a ameaça, por exemplo, em vez de garantir a segurança do indivíduo, faz ele permanecer em estado de alerta constante e associar estímulos inofensivos com a memória traumática.

Ainda, a tentativa de evitar pensamentos e memórias aversivas do trauma (p. ex., ao suprimir aspectos emocionais enquanto relata o evento) faz a pessoa não elaborar a memória do trauma adequadamente, o que priva essa memória de uma integração contextual, além de reforçar emoções e cognições negativas (p. ex., “se me lembrar do que ocorreu, não vou suportar”, “se voltar a dirigir, vou sofrer outro acidente”).

Acesse aqui um Exemplo clínico

Entre as implicações clínicas do modelo integrativo de Ehlers e Clark,⁴ ressalta-se a importância de estimular uma reelaboração estruturada e contextualizada da memória traumática (especialmente por meio da atualização da memória) e das cognições pós-traumáticas, o que pode facilitar sua reintegração junto às demais memórias autobiográficas.

Entretanto, o caráter associativo das memórias implícitas do trauma leva à necessidade de reduzir a intensidade dessas associações, o que pode ser feito por meio de técnicas que se apoiam em modelos de condicionamento (p. ex., terapia de exposição).

Há protocolos clínicos que integram convenientemente os objetivos de reestruturar cognições, reorganizar a memória traumática e reduzir a ativação emocional de ameaça ligada a essa memória.