A TCC para o TOC é uma terapia breve, focal, com tarefas práticas para serem feitas em casa nos intervalos entre as sessões.

Ela inclui, essencialmente, exercícios de EPR e exercícios cognitivos.

É muito efetiva quando os sintomas são de intensidade leve ou moderada, com predomínio de rituais, verificações, repetições ou comportamentos evitativos, quando o paciente tem algum grau de insight sobre seus sintomas, está motivado e adere precocemente aos exercícios propostos.

Para a terapia ser efetiva, o terapeuta tem de conhecer a fundo as características clínicas do TOC e o modelo cognitivo-comportamental que embasa a TCC, bem como saber utilizar as técnicas comportamentais e cognitivas mais apropriadas para cada paciente.

Acesse aqui um Exemplo clínico

O modelo cognitivo-comportamental do TOC propõe que os sintomas obsessivo-compulsivos são mantidos em razão do alívio obtido por meio dos rituais e das evitações, que, em razão desse efeito, reforçam esses comportamentos (Figura 1).

A supressão dessa função por meio das técnicas de EPR produz, em um primeiro momento, aumento da ansiedade e do medo ou aflição, que depois desaparece naturalmente pela habituação, que é a base da TCC.

FIGURA 1 | Modelo cognitivo-comportamental do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).
Fonte: Adaptada de Cordioli, Vivan e Braga.¹

A TCC também associa a identificação e a correção de pensamentos e crenças disfuncionais comuns no TOC, os quais contribuem para a gênese e a manutenção dos sintomas.

O uso de estratégias cognitivas visa à correção dos pensamentos automáticos, das percepções e avaliações erradas ou distorcidas e das crenças disfuncionais subjacentes aos sintomas, como propõe o modelo cognitivo-comportamental, e pode auxiliar tanto na adesão às tarefas comportamentais de EPR quanto na redução da intensidade dos sintomas.

Fazem parte da fase inicial da terapia a avaliação do paciente, o estabelecimento da relação terapêutica e a escolha dos primeiros exercícios de EPR

A primeira preocupação do terapeuta é estabelecer o diagnóstico clínico e o diagnóstico diferencial, pois o TOC, embora apresente sintomas bem característicos, pode ser confundido com vários outros transtornos.

Obsessões e/ou compulsões também estão presentes nos transtornos relacionados com o TOC (transtorno dismórfico corporal, tricotilomania, transtorno de escoriação, transtorno de acumulação).

As compulsões são comuns no comer compulsivo, nos transtornos relacionados a substâncias, no transtorno do jogo, nas preocupações excessivas do transtorno de ansiedade generalizada (TAG), nas ruminações de culpa em pacientes com depressão, etc.

Comportamentos repetitivos podem estar presentes no transtorno do controle de impulsos, no transtorno do espectro autista, entre outros.

É importante o profissional fazer o diagnóstico diferencial com esses quadros, lembrando, ainda, que o TOC pode ser desencadeado por substâncias e por doenças médicas – o que deve ser descartado na avaliação inicial.

O diagnóstico clínico e o diagnóstico diferencial costumam ser feitos em 1 a 2 entrevistas semiestruturadas que visam esclarecer:

• Os sintomas atuais do paciente: fazer perguntas sobre a presença de obsessões e compulsões nas várias dimensões do TOC. Alguns exemplos de perguntas: “Você se lava ou se limpa muito?”, “Você evita tocar em certos objetos ou frequentar certos lugares por medo de sujeira ou de se contaminar?”, “Você verifica ou confere demasiadamente as coisas?”, “Você tem pensamentos que incomodam e dos quais gostaria de se livrar, mas não consegue?”, “Você necessita repetir várias vezes a mesma coisa?” e “Você se preocupa em colocar as coisas em determinada ordem e fica muito perturbado se elas estão fora de lugar?”.
• A gravidade dos sintomas: grau de prejuízo no funcionamento social e profissional, com tempo gasto ao longo do dia com as obsessões e os rituais (mais de 1 hora por dia). Para avaliar a intensidade dos sintomas, tanto no início quanto ao longo do tratamento, podem ser usados o inventário de obsessões e compulsões revisado (OCI-R, do inglês obsessive-compulsive inventory – revised) ou a escala de sintomas obsessivo-compulsivos de Yale-Brown (Y-BOCS, do inglês Yale-Brown obsessive-compulsive scale).²
• Sintomas obsessivo-compulsivos ao longo da vida do paciente: se o início foi insidioso ou abrupto; se o início foi precoce (infância ou adolescência) ou tardio (idade adulta); se está associado ou não a estressores, a traumatismo craniano, a doenças médicas ou ao uso de substâncias; o curso, flutuações.
• Os tratamentos realizados: adesão e resposta aos tratamentos, inclusive experiências anteriores com TCC ou terapia de EPR e uso de medicamentos (antiobsessivos).
• Outros problemas psiquiátricos: quadros atuais e passados (comorbidades), como depressão, transtornos de ansiedade, psicoses, tiques ou transtorno de Tourette ou transtornos da personalidade (p. ex., borderline, esquizotípica), que poderiam contraindicar a TCC.
• O grau de insight e motivação para o tratamento: o quanto o paciente reconhece que tem TOC e está disposto a fazer tratamento, em especial a TCC.
• A família e o paciente: interferência dos sintomas no funcionamento da família, grau de acomodação familiar e presença de TOC em outros familiares (possível fator genético).

A resposta à TCC pode ser limitada ou nula em pacientes que apresentam:

• Depressão moderada ou intensa.
• Convicção quase delirante ou supervalorizada sobre ideias obsessivas.
• Sintomas obsessivo-compulsivos muito graves.
• Psicoses.
• Transtorno bipolar com sintomas não estabilizados.
• Tiques ou transtorno de Tourette.
• Transtorno da personalidade esquizotípica ou borderline.
• Ausência de insight, falta de motivação para o tratamento.
• Não adesão às tarefas de casa.

Para a TCC ter sucesso, é necessário que o paciente estabeleça um vínculo afetivo com o terapeuta e uma aliança de trabalho.

Como em qualquer terapia, na TCC também é crucial que o profissional proporcione, especialmente nos primeiros contatos, um clima de aceitação, cordialidade, empatia, calor humano, interesse genuíno e autenticidade, que demonstre conhecimento, experiência e familiaridade com os sintomas obsessivo-compulsivos e que consiga instilar esperança de que eles podem ser vencidos.

Estas são condições necessárias para que o paciente se vincule a ele e aceite fazer tarefas que até então pareciam impossíveis.

Após a confirmação do diagnóstico de TOC, é iniciada a psicoeducação do paciente (e de seus familiares) sobre o transtorno, momento em que o terapeuta esclarece o que é o TOC e quais são os sintomas (o que são obsessões, compulsões e evitações), as possíveis causas do transtorno (neurobiologia, genética, aprendizagens e crenças erradas), os tratamentos existentes – TCC e/ou medicamentos –, seus alcances e limites e a razão pela qual a TCC é indicada.

Na psicoeducação, o segundo tópico é explicar ao paciente sobre a TCC: seus fundamentos, como ela funciona e as tarefas de casa, que envolvem exposição às situações evitadas e prevenção da execução de rituais, atividades que produzirão um inevitável, mas passageiro, aumento da ansiedade.

É tranquilizante, para o paciente, saber que as tarefas de casa serão sempre negociadas, que só serão solicitadas atividades que ele se sinta capaz de realizar, que serão respeitados os graus de dificuldade, que a terapia começará pelos exercícios mais fáceis e que a adesão precoce aos exercícios é o aspecto que melhor prediz uma resposta positiva ao tratamento.

Depois das explanações psicoeducativas, o terapeuta deve dar oportunidade ao paciente de expressar suas dúvidas e o quanto está decidido a iniciar o tratamento.

Em pacientes pouco motivados, é interessante fazer uma entrevista motivacional a fim de avaliar o custo-benefício (balança decisional) de manter o TOC ou tratar seus sintomas.

É necessário que o paciente expresse, de forma clara e explícita, sua decisão de iniciar a terapia para, só então, o terapeuta propor as primeiras tarefas de casa: a elaboração da lista de sintomas e do mapa ou diário do TOC e a escolha dos primeiros exercícios de EPR.

Existem duas maneiras de elaborar a lista de sintomas: de uma forma mais livre e não estruturada ou por meio de um instrumento.

Na forma não estruturada, o paciente anota, em uma folha de papel ou em seu caderno de exercícios, os sintomas que apresenta e que parecem ser sintomas do TOC (obsessões, compulsões e evitações).

A lista pode começar pelos sintomas mais graves e prosseguir até os considerados menos graves, pontuando-os por meio de escalas subjetivas de desconforto, como a Subjective Units of Distress Scale (SUDS), desenvolvida por Joseph Wolpe, com escores que vão de 0 a 100, ou, então, de forma mais simples, atribuindo um escore de gravidade 1 a 4 (leve, moderado, grave e muito grave).

A segunda forma de elaboração da lista é por meio do preenchimento da lista de sintomas, um formulário adaptado para pacientes de nosso meio e que pode ser baixado da internet.

O formulário consiste em uma lista de afirmativas autorrespondidas sobre obsessões, compulsões e comportamentos evitativos que abrangem as diversas manifestações do TOC.

O paciente preenche a lista de sintomas atribuindo notas de 0 a 4: 0 = ausente; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = grave; e 4 = muito grave. A lista dos sintomas está disponível em http://www.ufrgs.br/toc/index.php/profissional/instrumentos.html.²

Depois da elaboração da lista de sintomas, o terapeuta pode solicitar ao paciente que separe os itens da lista em 3 outras sublistas secundárias, contendo:

1. Os sintomas de intensidade leve (gravidade 1 e 2).
2. Os sintomas de intensidade moderada (gravidade 3).
3. Os sintomas de intensidade grave ou muito grave (gravidade 4).

Nessas sublistas, os sintomas do paciente devem ser descritos de modo específico e detalhado, pois isso facilita muito a prescrição de exercícios de EPR.

Naturalmente, os exercícios de EPR devem começar pela lista dos sintomas leves.

Esse cuidado favorece a adesão ao tratamento, pois, ao ter sucesso nas primeiras tarefas, o paciente adquire confiança para enfrentar os sintomas mais difíceis (autoeficácia).

Entretanto, na presença de sintomas que interferem muito no funcionamento da família, ou no desempenho profissional, eles podem ser priorizados.

A segunda tarefa após o início da terapia é o preenchimento do diário de sintomas ou mapa do TOC. Trata-se de um instrumento muito interessante para o planejamento das tarefas de EPR.

No dia a dia do paciente, existem alguns horários, locais ou situações que são mais críticos, porque estão associados à ativação das obsessões e de comportamentos como os rituais e as evitações. São também chamados de “situações-gatilho” ou “situações ativadoras”.

O terapeuta deve solicitar ao paciente que escolha um ou mais dias da semana que considera o(s) pior(es) ou no(s) qual(is) apresenta o maior número de sintomas e faça um registro no fim do dia.* Podem ser situações, locais e horários críticos – por exemplo, ao sair de casa: dúvidas e necessidade de verificar portas, fogão, eletrodomésticos, torneiras, documentos na carteira; ao chegar em casa: medo de contaminar a casa com germes trazidos da rua, necessidade de lavar as mãos, não entrar com os sapatos que usou na rua, não sentar no sofá sem tomar banho ou trocar as roupas antes de sentar na cama. O formulário está disponível em http://www.ufrgs.br/toc/index.php/profissional/instrumentos.html.

Um dos segredos do sucesso da TCC é uma escolha bem-feita dos primeiros exercícios de EPR.

Ter êxito nessas primeiras tarefas aumenta a autoestima e a autoeficácia e é um forte elemento motivador para a realização de novos exercícios, considerados mais difíceis. Já o insucesso inicial pode provocar desânimo e contribuir para o abandono da terapia.

As primeiras tarefas devem ser bem negociadas com o paciente, levando em conta as garantias dadas de que elas serão sempre estabelecidas de comum acordo, de que serão sempre respeitados os níveis de dificuldade e de que nada será solicitado que ele mesmo não acredite (pelo menos 80%) ser capaz de realizar.

Para a escolha propriamente dita, deve-se localizar, na lista de sintomas ou na sublista de sintomas leves, as compulsões e as evitações com níveis menores de ansiedade e escolher 6 a 8 tarefas para serem feitas em casa, na rua ou no trabalho, até a próxima sessão.

Devem ser especificados o local ou a situação, o horário e o número de vezes – por exemplo, não verificar o fogão ou verificar se as janelas estão fechadas apenas uma vez antes de sair de casa pela manhã.

Deve-se incentivar o paciente a realizar os exercícios até a aflição diminuir completamente ou pelo maior tempo possível.

Quando todos os exercícios forem considerados muito difíceis, o terapeuta pode fazer os primeiros exercícios junto com o paciente no consultório, na rua ou no domicílio como demonstração (modelação/terapia assistida).

Os exercícios de EPR devem ter entre 15 e 30 minutos de duração e podem durar até 3 horas (quando se trata de prevenção de rituais) ou até o paciente não sentir mais aflição ou impulso para executar os rituais.

Os pacientes que têm sintomas leves ou moderados, que não apresentam comorbidades graves, que têm algum grau de insight, que têm boa qualidade de vida antes do início da terapia, que estejam motivados e que aderem precocemente aos exercícios são aqueles que apresentam boa resposta ao tratamento.

As técnicas comportamentais são as estratégias psicoterápicas mais efetivas quando estão presentes comportamentos evitativos e rituais.

O TOC é um transtorno dimensional. A TCC se vale desse fato para propor exercícios que sejam coerentes com as dimensões dos sintomas.

Exercícios de EPR são indicados para pacientes que têm obsessões de contaminação seguidas de lavações excessivas, para aqueles com compulsões de alinhamento e simetria, bem como para aqueles que apresentam dúvidas e intolerância à incerteza seguidas de verificações.

Caso sejam identificados pensamentos automáticos catastróficos e crenças disfuncionais subjacentes, técnicas cognitivas podem ser utilizadas para corrigi-los.

Por fim, para aqueles que são atormentados por pensamentos repugnantes, a ênfase situa-se na psicoeducação sobre esses pensamentos e no uso de técnicas cognitivas para corrigir crenças erradas, como acreditar no poder do pensamento, na fusão do pensamento e da ação, seguidas de exposição, se houver situações evitadas, e prevenção de rituais, se compulsões estiverem presentes.

Exposição

A exposição exige o contato físico direto ou imaginário, proposto na terapia, com objetos, lugares, pessoas, situações ou, ainda, com pensamentos, cenas ou palavras indesejáveis, que são sistematicamente evitados em razão do medo, do desconforto, do nojo ou da repugnância que produzem.

A exposição também pode ser proposta à incerteza em situações de dúvida e que induzem o indivíduo a querer ter certeza por meio de verificações, confirmações ou busca de garantias.

Para que a exposição seja efetiva, é importante que o exercício desencadeie ansiedade ou desconforto e, inclusive, uma ativação fisiológica (p. ex., taquicardia, aumento da frequência respiratória, tensão muscular, apreensão).

Se o exercício não provoca medo, desconforto e ativação fisiológica, provavelmente não produz efeito sobre os sintomas obsessivo-compulsivos.

Na exposição in vivo, há o contato direto com objetos, locais ou situações que, em regra, estavam sendo evitados – por exemplo, tocar em objetos manipulados por outras pessoas, como maçanetas, corrimãos, interruptores de luz ou dinheiro; usar banheiros públicos; ir a um cemitério ou entrar em uma funerária; pronunciar determinada palavra (p. ex., “demônio”, “inferno”, “câncer” ou o nome de certa pessoa); usar roupas com cores que podem “dar azar”, como preto ou vermelho; fazer certas coisas um determinado número de vezes que seja considerado de azar, etc.

A exposição pode, ainda, ser na imaginação, por meio da evocação intencional de pensamentos, impulsos, palavras, números, lembranças, cenas ou imagens ou outros estímulos cognitivos, considerados aversivos por serem provocadores de ansiedade e, por esse motivo, mantidos afastados da mente.

Essa alternativa é utilizada quando não é possível a exposição direta, como no tratamento de obsessões de conteúdo repugnante (agressivo, sexual ou blasfemo).

Nessas situações, solicita-se ao paciente que imagine, da forma mais vívida possível e com o máximo de detalhes, determinada cena que seja repugnante ou que escreva uma pequena história na qual “comete” o pensamento indesejado (p. ex., esfaquear o namorado, abusar sexualmente da filha) e depois leia repetidamente, ou, ainda, faça uma gravação e a ouça várias vezes.

As histórias devem ser curtas, e são estimulados de 3 a 5 minutos de leitura diária, que deverá produzir ansiedade ou desconforto para ser efetiva.

O paciente deve repetir a leitura ou ouvir a gravação até não sentir mais desconforto ou ansiedade.

A exposição também pode ser a imagens virtuais, como fotografias de corpos estraçalhados, animais atropelados, cães (medo de adquirir raiva), ratos (medo de contrair leptospirose), ou a filmes que contenham cenas violentas, imagens homossexuais (pacientes que têm obsessões de dúvida sobre orientação sexual), etc.

Prevenção de respostas ou rituais

A prática de prevenção de respostas, no TOC, envolve abster-se de executar atos realizados com a intenção de obter alívio da ansiedade ou do desconforto físico, como o nojo, e que são considerados respostas às obsessões.

Esses atos incluem rituais motores visíveis, compulsões mentais e neutralizações (p. ex., rezar, contar, repassar argumentos, reassegurar-se).

O resultado da prevenção da resposta é aumento da ansiedade, que depois desaparece de forma gradual e espontânea pela habituação.

São exemplos de prevenção de resposta: abster-se de lavar as mãos, o celular ou as chaves do carro ao chegar em casa; abster-se de verificar o freio de mão, o alinhamento com o meio-fio da calçada e os vidros ao estacionar o carro; e abster-se de verificar se a porta ficou trancada ao sair de casa.

Modelação

Consiste na execução, pelo terapeuta perante o paciente, de exposições a objetos com abstenção da realização de rituais como forma de motivá-lo a fazer o mesmo, convidando-o, após, a repetir esses enfrentamentos.

A modelação pode envolver, ainda, comportamentos (tarefas e tempo gasto), como lavar as mãos, escovar os dentes e tomar banho, para que sejam executados nos tempos considerados razoáveis.

São exemplos de modelação: passar as mãos no sapato e levá-las ao rosto; tomar uma bebida diretamente do gargalo e oferecer a outra pessoa; andar descalço no piso do consultório; manipular objetos como seringas, chaves, dinheiro, material de limpeza; e tocar na borda da cesta de lixo sem lavar as mãos em seguida.

Além dos exercícios de EPR, a TCC utiliza também técnicas cognitivas com o objetivo de modificar pensamentos e crenças disfuncionais de conteúdo negativo ou catastrófico subjacentes aos sintomas.

As técnicas cognitivas são utilizadas sempre que crenças disfuncionais contribuem para o agravamento dos sintomas e, em especial, no tratamento de pacientes que apresentam obsessões indesejáveis ou repugnantes e ideias supervalorizadas sobre o conteúdo de suas obsessões, que impedem a adesão aos exercícios.

As técnicas cognitivas são utilizadas com o objetivo de flexibilizar e modificar as crenças disfuncionais subjacentes aos sintomas obsessivo-compulsivos.

A identificação e a modificação de pensamentos automáticos e crenças disfuncionais de conteúdo negativo ou catastrófico têm um papel importante na redução da ansiedade, na melhora do insight e, consequentemente, na melhor adesão aos exercícios de EPR. Elas são indicadas, também, para aumentar a motivação terapêutica.

Um estudo verificou que a administração concomitante de terapia cognitiva à EPR, focando dificuldades relacionadas a sintomas específicos, melhorou a tolerância ao desconforto, diminuiu crenças disfuncionais relacionadas aos sintomas, melhorou a adesão terapêutica e minimizou os abandonos de tratamento.³

O uso de técnicas cognitivas no tratamento de obsessões de conteúdo indesejável ou repugnante

Obsessões de conteúdo violento, obsceno, sexual, indesejável, repugnante e perturbador são muito comuns e configuram sintomas difíceis de tratar utilizando apenas EPR.

Exemplos dessas obsessões incluem: atacar violentamente um pedestre; esfaquear um familiar; molestar sexualmente crianças, inclusive bebês; violentar sexualmente uma pessoa; ter pensamentos sexuais com a Virgem Maria ou com Jesus Cristo; e ter dúvida sobre ser ou não homossexual.

No início da terapia de EPR, os pacientes que apresentavam pensamentos de conteúdo repugnante ou perturbador eram orientados a tentar interromper essas obsessões com o uso de técnicas comportamentais ou emparelhar os pensamentos intrusivos repugnantes com um estímulo desagradável, como um piparote com atilho de borracha no pulso (contracondicionamento). No entanto, essas técnicas se revelaram ineficazes.

Medidas como vigiar e tentar afastar pensamentos (“pare de pensar”) tinham o efeito paradoxal de incrementar a frequência e a intensidade deles e, atualmente, são contraindicadas.

As estratégias de tratamento desses sintomas mudaram a partir da compreensão de que crenças distorcidas ou erradas, como exagerar a importância e o poder dos pensamentos (a chamada fusão do pensamento e da ação), a necessidade e a possibilidade de controlá-los, o pensamento mágico (agir a distância ou no futuro), erros de avaliação e de interpretação, além da hipervigilância, estão subjacentes aos pensamentos repugnantes.

Técnicas cognitivas, como a psicoeducação e o questionamento socrático, associadas aos exercícios de EPR, têm sido utilizadas com sucesso.

Psicoeducação

O primeiro passo na TCC de pensamentos repugnantes é oferecer uma explicação lógica, bem-fundamentada, do que são de fato essas intrusões, como a que segue, baseada no modelo cognitivo das obsessões (de Rachman): todas as pessoas, em algum momento, têm sua mente invadida por pensamentos invasivos de conteúdo indesejável. Como não dão importância a essas intrusões, elas são fugazes e desaparecem sem deixar vestígios.

Em pessoas com TOC, pensamentos intrusivos normais de conteúdo indesejável transformam-se em obsessões em razão de interpretações erradas e catastróficas do que significam – por exemplo, “posso ser homicida”, “tenho um lado secreto e violento em minha pessoa que pode se manifestar de repente” ou “estou condenado ao fogo do inferno”.

Em razão dessas interpretações, esses pensamentos produzem ansiedade acentuada, adquirem proeminência e levam o indivíduo a vigiá-los, a lutar contra ou tentar afastar, o que aumenta ainda mais sua frequência e intensidade e, por esse motivo, acabam perpetuando-se (teoria do significado).

Na verdade, vigiar, tentar afastar ou suprimir esses pensamentos produz o efeito paradoxal de aumentar frequência e intensidade deles (efeito urso branco).

É fundamental aceitar as obsessões repugnantes como um sintoma um tanto bizarro de um transtorno – o TOC – e não dar importância a elas, pois são involuntárias. Além do mais, não se deve lutar contra, vigiá-las ou procurar afastá-las.

Quanto mais rápido o paciente conseguir aceitar essa explicação e adotar essas medidas, mais rápido terá alívio da ansiedade, e as obsessões desaparecerão de sua mente.

Além da psicoeducação, pode-se usar o exame de evidências ou o questionamento socrático.

Exame de evidências

Esse exame pode ser realizado por meio do questionamento de evidências no passado e no momento presente.

Evidências no passado

Identificado o pensamento repugnante, o terapeuta pode perguntar:

1. “Quais evidências em sua conduta passada ou quais desejos, fantasias ou planos apoiam ou são contra a hipótese de você ser, por exemplo, homicida em potencial, uma pessoa violenta, molestador de crianças ou homossexual (dúvidas sobre se é ou não homossexual)?”.
2. “Como é a conduta das pessoas que podem apresentar esses problemas?”.
3. “Você, em algum momento de sua vida, teve alguma dessas condutas, desejou ou sentiu prazer com a hipótese de praticar esses atos? Ou sentiu o contrário: medo, repugnância?”.
4. “Se não existe evidência a favor das hipóteses catastróficas, qual hipótese alternativa poderia explicar a presença desses pensamentos?”.

Evidências no momento presente

• Sentimento associado: “O que você sente quando é perturbado por esses pensamentos que involuntariamente invadem sua cabeça: prazer ou ansiedade/medo?”, “Como se sentiria caso praticasse o que passa por sua cabeça?”.
• Planos: “Planeja pôr em prática algum ato que passa por sua cabeça ou tem muito medo de que isso aconteça?”.
• Desejo associado: “Sente desejo de praticar o que passa por sua cabeça ou sente repugnância?”.
• Egossintonia ou distonia: “Esses pensamentos e impulsos são coerentes com seus valores morais e sua natureza ou não têm nada a ver com sua pessoa?”, “Dão prazer ou provocam medo, culpa, depressão?”, “Se não existe evidência a favor de seus medos, qual hipótese alternativa explicaria a presença desses pensamentos?”.

Testes comportamentais e exposições

Nos pensamentos ou impulsos de natureza repugnante e, em especial, nas obsessões e evitações de conteúdo supersticioso, o exame de evidências, em geral, não é suficiente para eliminar os sintomas.

O paciente tende a reconhecer a irracionalidade desses pensamentos ou crenças, compreender que são sintomas do TOC, mas, mesmo assim, não os desafia.

Para vencê-los, é importante fazer exposições in vivo (p. ex., descascar uma fruta com uma faca segurando o filho no colo, andar em uma plataforma de trem ao lado das pessoas) ou exposições na imaginação (p. ex., repetir a palavra “demônio”, escrever uma história na qual comete um homicídio ou abusa sexualmente e com violência de uma criança ou, ainda, ir até uma sauna frequentada por homossexuais para ver se confirma sua orientação homossexual – teste comportamental –, observando se a exposição o(a) deixaria excitado(a) ou o contrário).

Depois de iniciada a terapia, as sessões obedecem à estruturação clássica da TCC:

1. Revisão do humor e dos sintomas.
2. Ponte para a sessão anterior: revisão das tarefas de casa; revisão da lista de sintomas, do mapa do TOC e das leituras (dúvidas).
3. Demonstrações e exercícios práticos no consultório (modelação).
4. Resumos breves ou sumários dos tópicos abordados com reforço na psicoeducação (função e consequência de fazer rituais ou das evitações; como funciona a terapia, crenças subjacentes aos sintomas, etc.).
5. Escolha das novas tarefas de casa a partir da lista hierarquizada, mantendo, de sessões anteriores, as que ainda não foram completamente vencidas.
6. Sumário da sessão pelo terapeuta, destacando os avanços feitos, a abordagem de dificuldades, as novas tarefas de casa e a sugestão de novas leituras.
7. Avaliação da sessão pelo paciente – o que ficou de mais importante, salientando a nova lista de tarefas de casa.

A terapia costuma ser individual, mas pode ser em grupo ou familiar.

Recomenda-se envolver a família ou pelo menos um membro, caso a acomodação familiar seja intensa e colabore para a perpetuação dos sintomas.

Quando os sintomas são graves, as sessões podem ser mais frequentes (terapia intensiva) e assistidas com acompanhante terapêutico (na casa do paciente, com modelação) ou algum membro da família sensível e, ao mesmo tempo, firme, mas com boa relação com o paciente, que colabore de forma orientada na realização dos exercícios.

Em casos muito graves, a terapia pode ser feita em ambiente hospitalar.

A meta da terapia é o desaparecimento completo dos sintomas. Enquanto persistirem sintomas na lista, a terapia deve prosseguir, mantendo-se a estrutura da sessão já descrita e os exercícios graduais de EPR.

Em todas as sessões, é importante revisar a lista de sintomas e o diário ou mapa do TOC para identificar os sintomas que ainda persistem e programar novos exercícios até o desaparecimento completo da ansiedade e de todos os rituais e evitações da lista.

Recomenda-se o uso periódico dos instrumentos Y-BOCS ou OCI-R para monitorar o andamento da terapia, se está havendo ou não redução na intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivos e qual é a intensidade dessa redução.

Se estiverem sendo utilizadas técnicas cognitivas, deve-se seguir solicitando a elaboração de registros de pensamentos disfuncionais (RPDs) durante o intervalo das sessões e fazer exercícios cognitivos na sessão com base nos RPDs.