Nos anos 1950, com base nas teorias de aprendizagem, mais especificamente o condicionamento clássico, Joseph Wolpe desenvolvia fobias em animais de laboratório que, depois, eliminava utilizando a exposição in vivo.

Com base nessas experiências, posteriormente, tratou fobias em humanos por meio do uso de uma técnica que denominou de dessensibilização sistemática.

Influenciado por Wolpe, Meyer, em 1966, tratou com sucesso e em poucas semanas duas pacientes que apresentavam sintomas obsessivo-compulsivos graves, propondo que os enfrentassem e se expusessem aos objetos evitados (exposição) e que se abstivessem da realização dos rituais (prevenção da resposta).

Entretanto, esses estudos não tiveram repercussão na época e só foram retomados na década seguinte.

No início dos anos 1970, Röper, Rachman e Hogdson¹ realizaram vários experimentos que se tornaram clássicos, com voluntários em laboratório e no próprio domicílio das pessoas.

Resolveram verificar o que acontecia quando indivíduos que apresentavam sintomas obsessivo-compulsivos eram convidados a, espontaneamente, abster-se de realizar verificações (p. ex., verificar o fogão depois de tê-lo acendido e apagado).

Observaram que, depois do aumento instantâneo e acentuado da ansiedade e do desconforto subjetivo, essas sensações começavam a diminuir espontaneamente e que, após algum tempo, que podia variar de minutos até 3 horas, essas sensações desagradáveis desapareciam por completo.

Se eram expostos de novo à mesma situação, o ciclo se repetia, mas em menor intensidade, e assim a cada novo exercício.

Com a repetição, a ansiedade desaparecia de forma definitiva, bem como a necessidade de executar os rituais e o medo de tocar em certos objetos (Figura 1).²

FIGURA 1 | Desconforto subjetivo após a realização de exposição e em sessões sucessivas.
Fonte: Adaptada de Likierman e Rachman.³

O fenômeno observado pelos pesquisadores ingleses é conhecido como habituação. Refere-se ao desaparecimento natural de reações de desconforto (frio, calor, cheiro desagradável) quando o indivíduo permanece em contato com sensações desagradáveis, mas não prejudiciais, pelo tempo necessário.^2,4 Fenômeno semelhante ocorre com o medo e a ansiedade.

A habituação é a base da terapia comportamental do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).

Com base no resultado desses primeiros experimentos, ainda em meados dos anos 1970, foram feitos dois ensaios clínicos com 15 e 20 pacientes com TOC que utilizaram de forma intensiva, em ambiente hospitalar, a terapia que ficou conhecida como terapia de exposição e prevenção de respostas ou rituais (EPR). Em um período de 1 a 3 meses, os pacientes estavam livres de seus sintomas. Acompanhados por períodos variáveis de até 5 anos, a maioria deles continuava assintomática.

Devido ao resultado positivo, esses dois primeiros experimentos foram repetidos em vários países e com desfechos semelhantes.

Ao final da mesma década, mais de 200 pacientes haviam sido tratados com sucesso por meio da terapia de EPR, que, desde então, passou a ser considerada o tratamento de primeira linha para o TOC, tanto como terapia isolada quanto associada a medicamentos antiobsessivos.

Com base nas observações citadas, os autores formularam uma hipótese que oferecia uma nova compreensão para os fenômenos obsessivos: a de que existiria uma relação funcional entre os rituais e as obsessões.

De acordo com esse modelo, compulsões e evitações são respostas comportamentais destinadas a prevenir e aliviar a ansiedade, o desconforto e o medo que acompanham as obsessões. Como têm sucesso nessa função, se tornam repetitivas, impedem a exposição e perpetuam o TOC (reforço negativo).^2,5

Não há dúvidas de que a terapia de EPR representou um grande avanço e é, até hoje, a intervenção mais efetiva para tratar o TOC.

No entanto, ocorreram algumas dificuldades.

Aproximadamente 30% dos pacientes abandonavam o tratamento ou não realizavam as tarefas solicitadas. A terapia também era difícil de ser aplicada em pacientes que apresentavam predominantemente obsessões, obsessões puras ou ruminações obsessivas.

A hipótese levantada foi a de que pensamentos e crenças de conteúdo catastrófico e erros de avaliação e de interpretação estariam presentes em maior ou menor intensidade na maioria dos indivíduos com TOC e poderiam ser responsáveis pelo elevado grau de ansiedade associado aos sintomas, pela baixa adesão ao tratamento e pela não realização das tarefas de EPR.

Também foi levantada a hipótese de que sua correção, por meio de técnicas cognitivas, poderia reduzir os níveis de ansiedade e melhorar a adesão à terapia de EPR e, consequentemente, sua efetividade.

Crenças disfuncionais

Com base em consenso de especialistas,⁶ foram definidos os principais domínios de crenças disfuncionais no TOC:

• Responsabilidade excessiva.
• Avaliação exagerada do risco.
• Exagero na importância e no poder dos pensamentos e necessidade de controlá-los.
• Intolerância à incerteza e perfeccionismo.

De acordo com o modelo cognitivo-comportamental, essas crenças disfuncionais estariam subjacentes aos sintomas obsessivo-compulsivos e contribuiriam para seu surgimento e sua manutenção.

Técnicas cognitivas utilizadas inicialmente para tratar depressão foram adaptadas para o tratamento do TOC.^5,7,8 O uso de técnicas cognitivas tem sido muito útil no tratamento de pacientes com pensamentos repugnantes e com convicções supervalorizadas sobre o conteúdo de suas obsessões.

Modelo cognitivo para obsessões e compulsões

Rachman e de Silva⁹ propuseram uma teoria (cognitiva) para explicar a origem das obsessões que ficou conhecida como a teoria do significado. Para esses autores, as obsessões se originam de pensamentos invasivos normais e se transformam em obsessões em consequência do significado negativo ou catastrófico a elas atribuído.

Esse significado negativo é o responsável pela ansiedade e pelo medo e leva o indivíduo a adotar estratégias para neutralizar as obsessões (tentar afastá-las, repetir frases ou palavras, executar rituais, evitar objetos ou situações ativadores).

São exemplos desses erros de avaliação e interpretação: “Se tenho esses pensamentos, posso cometê-los”, “Se penso é porque desejo cometê-los”, “Eles revelam um lado secreto e perverso de meu caráter” ou “Posso ser um abusador de crianças”.^9,10

Rachman¹¹ propôs, ainda, uma hipótese explicativa para a origem das compulsões, envolvendo elementos cognitivos.

Elas seriam atos repetitivos, estereotipados e intencionais realizados pelo paciente com o propósito de prevenir desastres futuros. Os rituais de verificação, por exemplo, seriam realizados quando uma pessoa que acredita ter uma responsabilidade grande e especial de prevenir danos, sobretudo em relação aos outros, sente-se insegura de que o risco do possível dano tenha sido efetivamente reduzido ou removido, o que a levaria a fazer verificações repetidas como forma de eliminar a dúvida, afastar a ameaça e prevenir desfechos catastróficos.

Atualmente, o modelo cognitivo-comportamental do TOC tem sido considerado o modelo psicológico com maior suporte empírico e embasa o uso da terapia cognitivo-comportamental (TCC) para o tratamento do transtorno.

De acordo com o modelo, locais, objetos, pessoas ou pensamentos ativam pensamentos automáticos que são avaliados negativamente em razão de crenças disfuncionais subjacentes (avaliar de forma excessiva o risco, a responsabilidade e o perfeccionismo e acreditar no poder do pensamento).

Essas avaliações e interpretações erradas produzem ansiedade, medo e necessidade de executar rituais, neutralizações ou comportamentos evitativos. Essas medidas trazem alívio, reduzem a aflição e perpetuam o TOC.

O modelo não explica, no entanto, os motivos pelos quais muitas pessoas executam rituais sem que, necessariamente, sejam precedidos por alguma cognição (obsessão), o que é comum em indivíduos que têm compulsão por alinhar objetos, fazer as coisas em determinada sequência ou executar certos comportamentos repetitivos que lembram muito os tiques: estalar os dedos, olhar para os lados, dar batidas repetidamente, tocar, raspar.