Esse processo inicia com a realização da conceitualização do caso por meio da entrevista clínica e do registro dos pensamentos disfuncionais, com o objetivo de identificar os conteúdos principais das preocupações, os gatilhos para as preocupações e as crenças centrais relacionadas ao conteúdo das preocupações.

Informações como metas e ambições do indivíduo também podem ser enriquecedoras nessa fase inicial, já que as preocupações do indivíduo costumam estar associadas ao seu contexto de vida, assim como eventos ocorridos na infância, padrões de funcionamento dos pais, sentimentos predominantes em relação a eles, estilo de educação recebida no sentido de enfrentar ou de fugir de situações de risco, visão de mundo dos pais, etc.

Todas essas informações permitem compor um quadro e formular uma conceitualização do quadro atual com base no modelo cognitivo ou cognitivo-comportamental que norteará a terapia cognitivo-comportamental (TCC).

A reestruturação cognitiva começa com o treinamento do paciente na identificação e no registro dos pensamentos disfuncionais (RPD) relacionados ao transtorno de ansiedade generalizada (TAG).

Deve-se informar ao paciente que as preocupações geralmente vêm como uma pergunta na forma “e se…?” (“E se eu cometer um erro no trabalho? Serei demitida!”) que antecipa a possibilidade de um evento negativo no futuro.

Dessa forma, deve-se orientar o paciente a realizar um automonitoramento desses pensamentos e seus sintomas associados. O automonitoramento é introduzido sob a forma de exercícios feitos já nas sessões iniciais e persiste ao longo de todo o tratamento. A seguir, é apresentado um exemplo de RPD (Tabela 1).

A coluna “situação” indica os gatilhos dos episódios de preocupação, que podem ser sinais externos ou internos (p. ex., imagens, pensamentos ou sensações físicas). A segunda coluna fornece informação sobre o principal conteúdo da preocupação, enquanto a terceira coluna fornece o resultado da catastrofização (do pior resultado temido). Já na última coluna é possível perceber quais comportamentos o indivíduo adota para lidar com a preocupação, o que permite ao terapeuta fazer uma avaliação do quão eficaz são esses comportamentos (discutidos mais adiante neste capítulo).

Ainda, neste início do tratamento, pode-se ensinar o paciente a reconhecer as distorções cognitivas que estão associadas a seu processo de preocupação. Esse exercício, por si só, pode favorecer a flexibilização das crenças.

As principais distorções cognitivas no TAG são a superestimação da probabilidade de eventos negativos, o excesso de responsabilidade e a catastrofização.

Outra questão a ser explorada nessa fase inicial são as crenças centrais que estão por trás de cada pensamento automático preocupado e que, em geral, são de ameaça, vulnerabilidade e intolerância à incerteza.

A reestruturação cognitiva visa à redução da ansiedade por meio do reconhecimento das distorções cognitivas e do encorajamento a uma avaliação empírica do conteúdo do pensamento, possibilitando o desenvolvimento de pensamentos alternativos.

Essa técnica pode focar os pensamentos disfuncionais relatados no RPD, as crenças centrais ou as crenças de intolerância à incerteza e metacognitivas.

Na superestimação da probabilidade de um evento negativo, o indivíduo deve aprender a tratar os pensamentos como uma dentre muitas hipóteses, identificar alternativas, avaliar as probabilidades reais de ocorrência e as evidências a favor e contra cada uma das alternativas identificadas. Esses exercícios possibilitam normalizar a probabilidade ou o risco de um evento.

Na catastrofização, o indivíduo tende a imaginar o pior desfecho possível e a subestimar sua capacidade de lidar com ele. Então, é importante o paciente perceber que alguns eventos podem ser enfrentados mesmo que sejam desconfortáveis.

A partir dos pensamentos relatados no RPD, pode-se utilizar a técnica da seta descendente para descobrir o evento temido e a crença subjacente (p. ex., exagerar o risco: “O que de pior poderia acontecer?”) e, depois, utilizar a descatastrofização por meio do exame de alternativas para esse pior cenário imaginado.

Outra possibilidade é tentar avaliar com o paciente o custo de manter-se preocupado.

No entanto, o terapeuta deve estar ciente de que tentar suprimir a preocupação é contraproducente, e deve instruir o paciente sobre isso. Portanto, não se deve orientar o paciente a parar de pensar daquela forma ou tentar tranquilizá-lo dizendo que o evento temido nunca acontecerá.

O foco deve ser sempre na forma de relação com a ameaça, e não no conteúdo em si, capacitando o paciente a perceber que pode estar exagerando e a desenvolver alternativas mais realistas.

Acesse aqui o Exemplo clínico de M.

Terapeuta: Vejo, em seu automonitoramento, que o fato de seu filho não ter atendido ao celular gerou preocupação associada com ansiedade, tremores, aperto no peito e sensação de moleza nas pernas. Parece que o fato (situação) de ele não atender seu telefonema foi um gatilho para suas preocupações. O que de pior você pensa que poderia acontecer?

M.: Passou-me na cabeça que ele poderia ter sofrido um assalto.

Terapeuta (dois caminhos a serem explorados: o viés de interpretação ao estímulo neutro ou a distorção em forma de catastrofização): E o que poderia acontecer se ele fosse assaltado?

M.: Ele poderia ter reagido mal, tomado um tiro e estar gravemente ferido (pensamento catastrófico).

Terapeuta: Então, o fato de seu filho não ter atendido ao celular já a fez pensar que ele poderia estar gravemente ferido. Parece-me que você está focando o que de pior pode acontecer.

M.: Pois é... Pensando assim parece exagerado mesmo.

A partir daqui, pode-se avaliar a probabilidade de o evento temido acontecer ou as hipóteses alternativas:

Terapeuta: M., você teria alguma hipótese alternativa para seu filho não ter atendido ao telefone?

Ou realizar uma descatastrofização em relação ao evento:

Terapeuta: E o que de pior poderia acontecer se seu filho ficasse gravemente ferido? Você já passou por isso alguma vez? Algum amigo seu já passou por isso? Como você imaginaria lidar com essa situação? Você sobreviveria?

Após realizado o exercício em sessão, o terapeuta deve sugerir à paciente a realização desses questionamentos como tarefa de casa. Colunas do tipo “Quais as evidências a favor de que aconteça o que temo?”, “Quais as evidências contra de que aconteça o que temo?”, “O que poderia acontecer de menos catastrófico?” e “O que é mais provável que aconteça?” podem ser incluídas no automonitoramento ilustrado há pouco.

Ainda, pode-se focar a forma como a pessoa lida com o fato de se preocupar. Na última coluna do RPD descrito anteriormente, percebem-se as estratégias que o indivíduo utiliza para lidar com a preocupação. Sabe-se que tentar suprimir o pensamento ou a emoção, autorreassegurar-se (dizer a si mesmo que tudo sairá bem), buscar o reasseguramento nos outros, checar e punir-se (autojulgamento por preocupar-se) não são estratégias eficazes, pois dão alívio, mas não convencem, e as crenças centrais ou esquemas de crenças disfuncionais persistem.

Substituí-las por estratégias mais adequadas, como permitir-se preocupar-se, distrair-se, questionar-se sobre a ameaça preocupante, realizar solução de problemas e fazer relaxamento, pode ser útil para aumentar a sensação de controle sobre as preocupações.

Foco na intolerância à incerteza

Pacientes com TAG se envolvem em uma atividade mental intensa na tentativa de reduzir a incerteza ao considerar todas as possibilidades de um desfecho catastrófico ocorrer no futuro.

Por meio do questionamento socrático, o terapeuta deve ajudar o paciente a compreender a associação entre a intolerância à incerteza e a preocupação, a reconhecer que situações que despertam a incerteza são inevitáveis e que a certeza absoluta é um objetivo impossível de atingir. Resta, então, aprender a aceitar a incerteza.

Ainda, é interessante perceber que os temores são mais frequentemente em relação a pessoas pelas quais o indivíduo se sente responsável do que a ele mesmo.

Assim que o paciente estiver ciente do papel da intolerância à incerteza em sua vida, pode-se lançar mão da exposição às situações que despertam a incerteza de forma gradual.

Também pode ser interessante avaliar as crenças positivas que o indivíduo tem em relação à preocupação (p. ex., “A preocupação me ajuda a ser um bom profissional”), crenças sobre a incerteza, sua responsabilidade em evitar desgraças, crenças sobre a possibilidade de controle sobre a vida ou crença que o paciente tem de que a incerteza prediz um resultado negativo. Uma vez identificadas essas crenças, pode-se submetê-las à reestruturação.

O terapeuta pode, ainda, avaliar as vantagens e as desvantagens de aceitar a incerteza, questionar como o paciente imagina que seria a vida se tivesse certeza de tudo e realizar exposições a situações que induzem incertezas.

Foco na metacognição

As metacognições são os pensamentos sobre os pensamentos. Consequentemente, as metapreocupações são as preocupações com o ato de preocupar-se.

Esse modelo foca a modificação de fatores metacognitivos, como estratégias de controle contraproducentes do pensamento e preocupações do tipo I (preocupações com eventos cotidianos e internos não cognitivos) e preocupações do tipo II (preocupações com a incontrolabilidade da preocupação e o perigo das consequências físicas, psicológicas e sociais de preocupar-se).

Diferentemente dos outros transtornos de ansiedade, o foco da ansiedade no TAG – preocupação – está presente constantemente.

O tempo de preocupação é uma técnica que possibilita transformar a preocupação em episódios limitados em vez de constantes para que o paciente consiga expor seu foco de ansiedade.

Idealmente, o tempo de preocupação é uma técnica que deve ser realizada em um local de trabalho, distante do horário de dormir ou do ambiente familiar. Deve-se orientar o paciente a reservar um local e tempo específicos (cerca de 30 minutos) de seu dia para preocupar-se.

Caso surjam preocupações ao longo do dia, deve-se orientar o paciente a anotá-las e adiá-las para o período de preocupação, para focar a atenção do paciente ao momento presente.

Pode-se sugerir ao paciente que escreva em um papel todas as preocupações e solicitar que traga as anotações para a sessão de terapia a fim de avaliar o quanto são razoáveis ou são excessivas por meio de exercícios já descritos.

O terapeuta também pode orientar o paciente a finalizar a prática com algum exercício de relaxamento, com técnica de resolução de problemas ou com reestruturação cognitiva.

Além disso, o paciente pode, ao longo do tempo de prática, revisar seus pensamentos ansiosos e perceber que muitos deles não se realizaram.

Essa técnica é útil para as preocupações resistentes ao tempo da preocupação. Ela parte da teoria de que as preocupações são um processo verbal que impede o paciente com TAG de entrar em contato com imagens do evento real temido, tornando a habituação impraticável. Pensa-se que o processo verbal desperta menos emoções e sensações do que o processo por meio de imagens.

Inicialmente, deve-se explicar o racional da técnica de exposição ao paciente e orientá-lo a selecionar o pior evento temido de uma preocupação específica. Se for necessário, pode-se lançar mão da técnica da seta descendente para chegar a essa imagem temida.

Se as preocupações forem muitas, pode-se fazer uma lista e hierarquizá-las pela gravidade para, então, planejar a exposição gradual.

O paciente é orientado a descrever essa imagem em detalhes durante a sessão por diversas vezes, enquanto observa sua reação emocional. Se estiver preparado, deve levar essa tarefa para casa e realizá-la em tempo e horário determinados, assim como no tempo de preocupação.

Além disso, como no tempo de preocupação, o paciente pode finalizar a prática com algum exercício de relaxamento, com técnica de resolução de problemas ou com reestruturação cognitiva.

Espera-se que, além da habituação, essa técnica propicie ao paciente a possibilidade de questionar suas crenças negativas a respeito da preocupação, pois pode ser que ele perceba que suas preocupações não são assim tão incontroláveis, que ele não vai enlouquecer pela presença delas e que ele pode tolerar seus afetos negativos e a hiperatividade autonômica associada a eles.