Diferentemente do que ocorre com outros transtornos de ansiedade, o modelo cognitivo-comportamental do TAG ainda está sob investigação e construção. Sabe-se que o indivíduo com TAG vivencia ansiedade crônica em resposta a diversos estímulos internos e externos que também são alvo de preocupações de pessoas sem TAG.

A seguir, são apresentados um breve resumo de alguns modelos e uma ilustração que une os diferentes modelos (Figura 1). Para maior entendimento e compreensão desses modelos, consultar Berhar e colaboradores.¹

O que há em comum, porém, nos diferentes modelos é que não são as situações em si que despertam a ansiedade, mas a maneira como o indivíduo interpreta e se relaciona com essas situações.

FIGURA 1 | Modelos cognitivo-comportamentais do transtorno de ansiedade generalizada (TAG).

Preocupações e intolerância à incerteza

Beck e Clark² entendem que as preocupações em pacientes com TAG não são ativadas de forma aleatória, mas em contextos de vida e metas e em razão de valores específicos do indivíduo.

Esse contexto interage com um indivíduo vulnerável, que tem alto neuroticismo e esquemas cognitivos de baixa autoconfiança e de ameaça, desencadeando pensamentos intrusivos (pensamentos automáticos) de ameaça e incerteza (preocupação) com o futuro.

Da mesma forma, indivíduos com TAG parecem ter um padrão de apego mais inseguro, que os faz enxergar o mundo como mais perigoso e enxergar-se como menos capazes, bem como ter preocupações focadas em suas relações interpessoais.

Outros padrões de funcionamento defendidos em outros modelos são a intolerância à incerteza, que é uma das características que parece mais fortemente predizer o diagnóstico de TAG e diferenciá-lo de outros transtornos de ansiedade, a intolerância ao estímulo emocional e a dificuldade com experiências internas.³

Sabe-se, ainda, que pacientes com TAG têm um viés atencional e de memória para ameaças, interpretam estímulos ambíguos como ameaçadores e se esforçam – em vão – em busca de segurança (comportamentos de checagem, busca por reasseguramento) para eventos incertos no futuro.

O papel da preocupação é visto de formas distintas nos diferentes modelos.

Beck e Clark² entendem a preocupação como uma estratégia de esquiva cognitiva que visa reduzir a excitação emocional (modelo encontrado no livro Terapia cognitiva para os transtornos de ansiedade).²

Borkovec⁴ entende a preocupação como um processo verbal-linguístico que serve como evitação de imagens temidas. Assim, ao se preocuparem, os indivíduos evitam as emoções e sensações que são despertadas por essas imagens.

Além disso, no modelo de intolerância ao estímulo emocional, a preocupação é vista como uma estratégia inadequada de manejo das emoções e, no modelo com base na aceitação, é encarada como uma forma de evitação de conteúdos internos.¹

Já no modelo de intolerância à incerteza, a preocupação (na forma de pergunta: “E se...?”) seria uma forma ineficaz de lidar com essa intolerância, como se ao “catastrofizar”, hipervigiar e pensar em todas as possibilidades o indivíduo conseguisse eliminar a incerteza e impedir o acontecimento de desgraças.¹

Dessa forma, nos diferentes modelos, a preocupação é entendida como uma estratégia de esquiva, a qual é ineficaz para lidar com ameaças e emoções temidas, conteúdos internos ou incertezas.

Comportamentos de esquiva e tentativas de controle

Consequentemente, diferentes comportamentos de esquiva e tentativas de controle também são gerados de acordo com cada modelo.

Indivíduos com TAG tendem a usar estratégias evitativas (como distração e supressão do pensamento) para lidar com a própria preocupação, o que acaba sendo um reforçador negativo da ansiedade, pois impede a habituação dos conteúdos.¹

Devido à dificuldade em lidar com as emoções e os conteúdos internos, indivíduos com TAG desenvolvem uma hipervigilância para ameaças e emoções e uma restrição comportamental, envolvendo-se menos com atividades significativas, como passar tempo com a família.

Contribuindo com essa evitação, o fato de estarem cronicamente preocupados com possíveis ameaças futuras promove redução da atenção ao momento presente. Essa evitação experiencial reduz a ansiedade no momento, mas é responsável por mantê-la em longo prazo.

Além dos comportamentos que evitam a habituação, também as crenças positivas associadas à preocupação (p. ex., “A preocupação me prepara para lidar com qualquer situação no futuro” e “Se eu me preocupar vou impedir que coisas ruins aconteçam”) a reforçam, uma vez que os eventos temidos não ocorrem.

Modelo metacognitivo de Wells

Outro modelo, o metacognitivo de Wells, propõe que o indivíduo tem dois tipos de preocupações: as preocupações do tipo I (preocupações com eventos não cognitivos, como situações externas e internas) e as preocupações do tipo II (medo da incontrolabilidade da preocupação ou de seu perigo, i.e., preocupação com a preocupação – a metapreocupação).⁵

Estudos demonstram que o que diferencia o indivíduo com TAG é a presença de preocupações do tipo II, as quais desencadeiam estratégias ineficazes de lidar com a preocupação (p. ex., busca por reasseguramento, checagens, tentativas de controlar o pensamento, evitação de situações), impedindo o indivíduo de desconfirmar suas crenças do tipo II.

Além disso, como suas estratégias de controle da preocupação são ineficazes, elas acabam reforçando a crença de que as preocupações são incontroláveis e ameaçadoras.

Os principais componentes terapêuticos utilizados pela TCC para o TAG são:

• Psicoeducação sobre o transtorno e sobre a TCC.
• Automonitoramento das preocupações.
• Reestruturação cognitiva por meio da descatastrofização e do teste empírico de hipóteses (avaliação de probabilidades) dos pensamentos que promovem a ansiedade e a preocupação.
• Reestruturação de crenças positivas e negativas associadas ao ato de preocupar-se, da metapreocupação e da intolerância à incerteza.
• Tempo da preocupação.
• Exposição à preocupação (ao evento mais temido).
• Prevenção de resposta do comportamento preocupado.
• Resolução de problemas.
• Treinamento de relaxamento muscular.

Outros componentes ainda podem ser incorporados ao tratamento:

• Manejo do tempo e definição de metas.
• Atividades de valores.
• Imaginação positiva.
• Respiração abdominal.

Na sequência, informações sobre as técnicas psicoterápicas.

Após a fase de avaliação, o objetivo da primeira sessão é a psicoeducação. Deve-se instruir o paciente sobre o transtorno e o diagnóstico em si e sobre as opções de tratamento (tanto medicamentoso quanto os diferentes tipos de psicoterapia).

Se a opção for a TCC, deve-se educar o paciente sobre o modelo cognitivo-comportamental do TAG e sobre o racional da TCC. A informação deve ser adequada ao nível educacional e cultural do paciente.

Em relação ao diagnóstico, é importante explicar ao paciente que o TAG é caracterizado por preocupações (cognição) excessivas e de difícil controle sobre possibilidades da ocorrência futura de eventos negativos.

Embora algum grau de preocupação seja importante para a organização do cotidiano, pacientes com TAG costumam responder a diversas situações repetidamente de forma preocupada.

Essas preocupações costumam ser mais invasivas, persistentes, incontroláveis, focadas em possibilidades futuras remotas e negativas, hipervalorizadas e exageradas em relação à ameaça.

Essa forma frequente de responder às situações como se fossem ameaças gera alguns sintomas físicos (sensações), como cansaço, sentir-se no limite, tensão muscular, irritabilidade, alteração do sono e dificuldade de concentrar-se.

Alguns comportamentos também são desencadeados pelas preocupações excessivas, como procrastinação, checagens repetitivas, perfeccionismo e busca por reasseguramento em si e nos outros.

A psicoeducação sobre o diagnóstico ainda pode ser enriquecida com alguns dados epidemiológicos e causas para o TAG, por exemplo.

Também é importante diferenciar medo de ansiedade e de preocupações.

Medo é uma resposta emocional básica que todos apresentam diante de um perigo ou ameaça reais e que nos leva a adotar um comportamento de luta ou fuga.

A ansiedade surge pela antecipação de um evento aversivo futuro que gera uma reação fisiológica no momento presente. Ela pode ser funcional, mas, quando em excesso, pode causar prejuízo.

A preocupação, por sua vez, é o resultado da antecipação exagerada da possibilidade de um evento aversivo em relação ao qual o indivíduo se percebe como incapaz de lidar. No processo de preocupação, surge um pensamento do tipo “e se...” e tentativas mentais de solucionar um problema incerto. Uma das consequências é que a preocupação gera e mantém a ansiedade mesmo que o estímulo externo ameaçador seja apenas uma hipótese, mesmo que remota.

Assim, no caso de M. (veja o Exemplo clinico), pode-se perceber:

• As sensações físicas: tensão muscular, falta de ar, dor no peito.
• Os comportamentos: telefona para o filho diversas vezes, checa os orçamentos e notas diversas vezes, evita que o filho vá aos passeios.
• As preocupações na forma “e se”: “E se meu filho for assaltado?”, “E se ele sofrer um acidente no passeio da escola?”, “E se eu cometer um erro no trabalho?” e “E se eu for demitida?”.

Nessa fase inicial, também é útil ensinar o paciente a diferenciar a preocupação produtiva da não produtiva (patológica).

Essa diferenciação já desperta o indivíduo para a compreensão de que não é a preocupação em si que o faz ter o transtorno, mas a maneira como ele se relaciona com as preocupações, e isso ajuda na orientação do tratamento.

As preocupações patológicas são aquelas focadas em problemas distantes e hipotéticos, sobre os quais o paciente tem pouco ou nenhum controle, cujo foco é o desfecho catastrófico imaginário e a procura maior por segurança do que por resolução.

Quando as preocupações do paciente são predominantemente não patológicas, estratégias como resolução de problemas são mais valiosas do que a reestruturação cognitiva.

Em relação ao racional da TCC, é importante orientar sobre a relação entre pensamentos, emoções e comportamentos e estrutura das sessões.

O objetivo específico no tratamento do TAG é aprender a lidar com a preocupação e com a ansiedade por meio de instrumentos fornecidos ao longo da terapia.

É importante ressaltar que a ansiedade não desaparece por completo, visto que ela faz parte das reações normais do ser humano.

O objetivo da TCC é normalizar a preocupação, transformando-a em um processo mais resolutivo e orientado ao problema, tornando o indivíduo mais autoconfiante para lidar com as preocupações e com maior senso de controle sobre elas.

Além disso, vale ressaltar a importância da colaboração entre terapeuta e paciente e a adesão às tarefas de casa.