As psicoterapias seguem como o tratamento padrão-ouro para os transtornos por uso de substâncias (TUSs).

Apesar de todos os modelos apresentarem evidências de eficácia, as terapias cognitivo-comportamentais (TCCs) são as que se mostram mais aplicáveis no contexto clínico e com maior adesão. É importante saber em qual estágio de mudança o paciente se encontra para, assim, indicar a melhor técnica que contemple o momento do indivíduo.

Em geral, as intervenções são simultâneas e complementares, podendo ser utilizadas em conjunto para auxiliar na remissão dos sintomas.

A entrevista motivacional (EM) e a prevenção de recaída (PR) são as técnicas mais difundidas e, em geral, são os pilares do tratamento. Além disso, outras estratégias terapêuticas já utilizadas para outros transtornos mentais têm sido incorporadas ao tratamento dos TUSs, com bons resultados.

Os TUSs são prevalentes e têm alta morbidade e mortalidade associadas. O tratamento desses transtornos permanece um desafio, pois os resultados das intervenções farmacológicas e psicoterápicas são limitados, e a adesão ao tratamento costuma ser baixa.

Não há fármacos específicos aprovados para o tratamento dos transtornos associados ao uso de substâncias, com exceção dos transtornos por uso de nicotina, opioides e álcool. Mesmo quando há medicamentos disponíveis, sua associação com intervenções psicoterápicas baseadas em evidência é indicada.

Portanto, as psicoterapias são as principais formas de tratamento para os TUSs.

São diversas as modalidades terapêuticas disponíveis para o tratamento dos TUSs, e não há evidências de superioridade no que se refere à eficácia quando elas são comparadas.

Entretanto, algumas modalidades têm indicações específicas de acordo com a substância utilizada, a gravidade, as comorbidades presentes ou a idade do paciente, por exemplo.

De forma geral, são utilizadas várias técnicas simultaneamente ou em momentos diferentes do tratamento. Por exemplo, o paciente pode estar em tratamento de grupo de 12 passos (Alcoólicos Anônimos [AA]), terapia de família e recebendo intervenção individual com EM e TCC.

Dessa forma, os estudos que procuram avaliar cada técnica individualmente apresentam resultados de tamanho de efeito pequeno. Além disso, para cada substância referida como problema principal, as técnicas podem variar um pouco em relação à efetividade.

A psicoterapia de orientação analítica (POA) não é indicada na fase ativa da doença (vigência do uso), podendo ser utilizada após um período de abstinência consolidada; por isso, não está aqui entre as abordagens para tratamento dos TUSs (há um capítulo sobre o tema em Kessler e colaboradores¹).

Também é importante salientar que a abordagem farmacológica pode ser necessária em vários momentos do tratamento, a fim de complementar o manejo de sintomas de intoxicação ou abstinência, assim como pode, em alguns casos, auxiliar na prevenção de recaídas.

Hoje, os TUSs são entendidos como uma patologia complexa, heterogênea e multifatorial. Sua abordagem exige do terapeuta conhecimento de diversas técnicas e a capacidade de trabalhar de forma multidisciplinar, o que torna esse modelo difícil e, ao mesmo tempo, desafiador.

Conheça mais sobre cada uma dessas terapias por meio dos links a seguir:

• Entrevista motivacional
• Prevenção de recaída
• Terapias de família
• Terapia comportamental dialética
• Manejo de contingências
• Mindfulness
• Grupos de autoajuda
• Modelo Matrix

A avaliação de um paciente usuário de substâncias psicoativas objetiva, principalmente, desenvolver um vínculo terapêutico e compreender a extensão e as consequências do uso e a motivação para o tratamento, a fim de definir e contratar o modelo e o setting terapêuticos.

É comum que os pacientes cheguem à consulta desconfiados, ansiosos, desmotivados ou até obrigados pelos familiares.

Perguntas abertas e não confrontativas ou preconceituosas facilitam a aproximação.

As pessoas se tornam usuárias regulares porque vivenciam os efeitos positivos do uso, especialmente no início do consumo. Por isso, deve-se primeiro perguntar sobre esses efeitos e depois abordar os estados negativos do uso, abordagem que favorece a formação do vínculo inicial, que é fundamental para a recuperação do paciente.

Com frequência, pacientes com TUSs minimizam, distorcem ou negam o consumo de substâncias – em especial se a abordagem não privilegiar os aspectos mencionados.

Em um primeiro momento, pode ser importante a entrevista com um familiar para obter dados objetivos, além de verificar se algum deles se encontra disponível para incentivar e auxiliar no tratamento.

No caso de um paciente estar intoxicado, a entrevista deve ser adiada até que ele esteja em condições de novo atendimento.

Algumas particularidades são importantes no atendimento aos usuários de substâncias psicoativas.

Em caso de intoxicação grave ou evidência de riscos para si ou para terceiros, a internação hospitalar pode ser necessária.

Além disso, faltas devem ser ativamente abordadas, entrando em contato com o paciente com o propósito de compreender o que aconteceu e reagendando novo atendimento o mais breve possível.

Uma história completa e detalhada sobre o uso de substâncias é necessária para a avaliação da gravidade do uso, bem como a investigação de comorbidades clínicas e psiquiátricas que requeiram manejo concomitante.

Algumas informações importantes que devem ser obtidas na avaliação estão descritas na Tabela 1.

Ao final da avaliação, em geral é oferecido feedback ao paciente, expondo um resumo da avaliação, o diagnóstico e o programa indicado para o tratamento.

Também é importante a avaliação laboratorial e da necessidade de tratamento farmacológico. A avaliação laboratorial depende da(s) substância(s) utilizada(s) pelo paciente. Por exemplo, hemograma, gamaglutamiltransferase (gama-GT), alanina-aminotransferase (ALT), aspartato-aminotransferase (AST), ureia, creatinina, glicemia, hormônio estimulante da tireoide (TSH) e anti-HCV (vírus da hepatite C) são exames básicos na avaliação de um paciente alcoolista.

O planejamento do atendimento é fundamentado na determinação do estágio de mudança para cada substância, bem como nas comorbidades clínicas e psiquiátricas, na gravidade do uso e no impacto do consumo em diferentes áreas da vida do paciente.

O planejamento inclui avaliar o melhor ambiente para iniciar o tratamento (ambulatorial ou hospitalar) e as modalidades terapêuticas de que o paciente necessita.

O plano de tratamento individual deve ser monitorado continuamente e modificado sempre que preciso para garantir que ele esteja adequado às necessidades de mudança.

Introdução

O modelo transteórico de mudança proposto por Prochaska e Diclemente² trouxe uma nova perspectiva no tratamento dos TUSs na década de 1990. Esses autores descrevem a mudança como um processo que ocorre em etapas, e não apenas como um evento.

Essas etapas foram descritas como estágios de mudança, nos quais um indivíduo passa por esses processos, não necessariamente de forma linear, mas em espiral – ou seja, em diversas circunstâncias o indivíduo aparentemente repete etapas, porém ele se encontra em um patamar mais avançado de tentativa, acumulando energia para os níveis seguintes.

A recaída faz o indivíduo retornar a estágios prévios de motivação para mudança.

A motivação é um aspecto-chave para a mudança, e o modelo transteórico aborda os estágios, avaliando a motivação intrínseca do indivíduo.

Essa distinção entre motivação intrínseca e extrínseca é proposta por alguns autores, pois a extrínseca pode ser abordada por meio de outros paradigmas, como o manejo de contingências.

Estágios

Os estágios são divididos em pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção (Figura 1).

FIGURA 1 | Ciclo dos estágios de mudança com utilização de entrevista motivacional (em) e prevenção de recaída (pr).
Fonte: Com base em Prochaska, Norcross e DiClemente.³

Pré-contemplação

O indivíduo não tem a intenção de mudar o comportamento nos próximos 6 meses.

É comum que ele não perceba o comportamento como um problema, racionalize os motivos para manter-se assim ou minimize os prejuízos.

Nesse estágio, a intervenção deve ser voltada a aumentar a percepção dos problemas com o comportamento por meio de feedback personalizado e psicoeducação, por exemplo.

Contemplação

A característica principal nesse estágio é a ambivalência.

O indivíduo considera a possibilidade, mas não está comprometido com a mudança. Não planeja mudar no próximo mês.

Nesse estágio, a tarefa terapêutica é auxiliar a inclinar a balança na direção da mudança.

Descrever as razões para mudar e os riscos de não mudar, além de estimular a autoeficácia, auxilia na resolução da ambivalência e na tomada de decisão.

Preparação

O indivíduo está decidido a realizar a mudança no próximo mês.

Nessa fase, o terapeuta deve ajudar o paciente a desenvolver um plano de mudança ao mesmo tempo que busca manter a motivação para mudar.

A estratégia de mudança deve ser acessível, e é importante que o paciente se sinta em condições de executá-la.

Ação

Nesse estágio, ocorre o início das ações para a mudança e há alteração no padrão anterior de comportamento.

O novo comportamento já está ocorrendo há 3 a 6 meses.

Aqui, a tarefa é implementar, revisar e manter o comprometimento com o plano. Se for bem-sucedido, ao final, o novo padrão de comportamento será estabelecido.

Manutenção

A alteração do comportamento está estabelecida por 6 meses e se mantém.

Os benefícios obtidos e o esforço para mudar devem ser valorizados.

Além disso, é importante auxiliar na identificação de situações de risco e desenvolver estratégias para prevenir a recaída.

Deve-se avaliar constantemente em qual estágio de mudança o paciente se encontra a fim de otimizar a melhor estratégia de intervenção.

A identificação do estágio de mudança em que o paciente se encontra auxilia na definição da melhor abordagem terapêutica.

É importante ressaltar que o paciente pode não estar no mesmo estágio para todas as substâncias ou todos os comportamentos. Por exemplo, pode estar em pré-contemplação para o uso de maconha, preparação em relação ao uso de cocaína e contemplação para beber e dirigir.

O conhecimento desses estágios distintos permite que cada um dos problemas seja tratado com abordagens de acordo com o próprio estágio, conforme ilustrado na Figura 2.

Essa divisão é apenas didática, pois a motivação do paciente flutua e é necessário determinar a todo momento qual abordagem deve ser utilizada em cada situação.

FIGURA 2 | Estágios de mudança e utilização das técnicas.