A prevenção de recaída (PR) é a base central do tratamento dos transtornos por uso de substâncias (TUSs), e novas técnicas estão sendo utilizadas com bons resultados.

A abordagem de PR foi proposta por Marlatt e Gordon na década de 1980 e é composta por diversos aspectos cognitivos e comportamentais.¹

É uma abordagem utilizada em conjunto com outras técnicas psicoterápicas e tem papel importante nos estágios de mudança de preparação, ação e manutenção.

O modelo conceitual proposto encontra-se na Figura 1. Nele, a capacidade de lidar com as situações de alto risco determina o aumento ou a diminuição da autoeficácia e, ao final, aumento ou diminuição do risco de recaída.

FIGURA 1Modelo cognitivo-comportamental de recaída proposto por Marlatt e Gordon.
Fonte: Larimer, Palmer e Marlatt.²

De acordo com o modelo proposto, a identificação de situações ou fatores que precipitam ou contribuem para a recaída é essencial. Segundo os autores, essas situações ou fatores se dividem em duas categorias: os determinantes imediatos e os antecedentes encobertos da recaída.

Acesse aqui um Exemplo clínico

Determinantes imediatos

Os determinantes imediatos são as situações de alto risco. Essas situações podem variar muito de paciente para paciente, mas podem ser categorizadas em situações emocionais, ambientais e interpessoais.

Os estados emocionais positivos ou negativos podem ser de risco. As emoções negativas, como raiva, ansiedade, depressão, frustração e tédio, são comumente identificadas pelos pacientes como antecedentes de recaídas. Entretanto, emoções positivas, como celebrações por alguma conquista ou sentir-se forte para “testar-se” indo a um bar, também podem ser situações de alto risco.

Além disso, fatores ambientais, como pressão social para consumo, familiares usuários de substâncias ou estímulo direto para consumo, podem ser precipitantes.

Por último, as situações interpessoais, como conflitos com amigos ou familiares, estão associadas com proporção expressiva de recaída.

Antecedentes encobertos da recaída

Os antecedentes encobertos da recaída são fatores menos óbvios que influenciam o processo de recaída e, normalmente, não são identificados pelos pacientes como associados ao uso.

Os antecedentes encobertos podem ser tanto de estilo de vida, como nível de estresse, formulações cognitivas, quanto racionalização ou negação que promovem uma recaída.

Esses fatores podem aumentar a exposição dos indivíduos às situações de alto risco e diminuir a motivação para resistir ao consumo.

É comum o paciente dizer “Não sei bem o que aconteceu, quando vi já estava usando”, por não perceber esses antecedentes encobertos.

Para identificar os antecedentes encobertos, podemos fazer um “mapa da recaída”, retrocedendo no tempo antes do lapso e da recaída e tentar identificar como aquela situação ocorreu.

Em geral, podemos identificar decisões ou escolhas que levaram o paciente ao caminho da recaída. Cada uma das decisões pode não estar diretamente relacionada com o episódio, mas elas, em conjunto, levaram ao uso. Por isso, são chamadas de decisões aparentemente irrelevantes (DAIs).

A identificação das DAIs ajuda o paciente a ter mais consciência do processo da recaída, de que a recaída começa muito antes do uso propriamente dito e de que ele tem muitos momentos para fazer escolhas e decisões diferentes que podem tirá-lo do curso da recaída, como apresentado no exemplo a seguir.

No caso de J. (acesse o Exemplo clínico), podemos identificar uma série de DAIs que contribuíram para precipitar a recaída e várias escolhas que poderiam ter sido diferentes.

A Figura 2 ilustra um exemplo de como fazer o mapa da recaída do paciente e as possíveis escolhas que ele poderia ter feito para não sofrer uma recaída.

FIGURA 2 | Mapa de recaída de J.

Outro conceito que podemos observar no caso de J. é o efeito de violação da abstinência (EVA), que pode influenciar o lapso, transformando-o em recaída.

O EVA pode ser conceitualizado como uma resposta emocional ao lapso e à razão pela qual o paciente atribui o lapso.

Se o paciente atribuir o lapso a uma falha pessoal ou a algo incontrolável, mais forte que ele, é mais provável que use álcool ou cocaína novamente para lidar com os sentimentos negativos ou por se achar incapaz de controlar o uso.

Todavia, o modelo de PR propõe que o lapso seja tratado como uma situação de alto risco com a qual o paciente não teve a habilidade de lidar.

Além disso, propõe que o paciente aprenda com essa situação, pensando no que poderia ter feito diferente e nas escolhas que poderia ter feito para agir de outra forma em situações semelhantes.

É difícil avaliar a eficácia da técnica de PR, pois os estudos que avaliam a terapia cognitivo-comportamental para TUSs em geral utilizam vários componentes da PR.

Dessa forma, não há metanálises recentes que avaliem o efeito separado da técnica.

Uma metanálise de 1999³ com 26 ensaios clínicos encontrou que a PR foi efetiva, principalmente para usuários de álcool ou de várias substâncias.

Em outras metanálises em que havia a avaliação de PR, sempre há indicativo de efetividade para tempo de abstinência de diferentes substâncias,⁴ o que sugere grau de recomendação ou nível de evidência 1A para manutenção de abstinência.