Apesar de a entrevista motivacional (EM) estar descrita entre as técnicas para tratamento dos transtornos por uso de substâncias (TUSs), seus autores, William Miller e Stephen Rollnick, enfatizam que ela não é uma técnica.¹ Eles consideram que ela pode ser mais bem compreendida como um método de comunicação, uma habilidade complexa que pode ser aprendida ao longo do tempo e que visa ampliar a motivação interna para a mudança.

A EM tem sido recomendada para as diversas situações em que há necessidade de mudança de comportamento, como dietas, alterações de estilo de vida e TUSs.

Nos TUSs, tem papel fundamental nos estágios de mudanças iniciais, pré-contemplação e contemplação, pois a maioria das técnicas utilizadas pressupõe que haja motivação do paciente para querer interromper o consumo. Contudo, por ser um estilo de comunicação, a EM é utilizada em todas as fases do tratamento.

A introdução da EM no tratamento dos TUSs trouxe uma quebra de paradigma, pois a responsabilidade sobre a motivação passou a ser compartilhada predominantemente pelo profissional, e não apenas uma característica pétrea, inamovível, do paciente.

Dessa forma, o terapeuta tem papel ativo na identificação e no manejo dos aspectos motivacionais, que determinam profundamente o resultado das abordagens.

Estes cinco princípios são o espírito da EM: expressar empatia, desenvolver a discrepância, evitar discussões, acompanhar a resistência, promover a autoeficácia.

Apesar de a motivação ser importante ao longo do tratamento, é no início que ela tem um papel determinante sobre se o paciente seguirá em tratamento ou não.

Expressar empatia

O estilo empático do terapeuta é característica essencial da EM.

O terapeuta busca compreender a perspectiva do paciente sem julgar, criticar ou culpar.

Cabe salientar que aceitar não é concordar. A atitude de aceitar e compreender as perspectivas do paciente auxilia na construção da aliança terapêutica e no aumento da autoeficácia.

A ambivalência é considerada uma parte do processo de mudança.

Desenvolver a discrepância

Objetiva criar e ampliar, na percepção do paciente, a discrepância entre o comportamento presente e em que ponto ele gostaria de estar.

Dentro dessa perspectiva, é fundamental analisar com o paciente quais são suas metas, como ele gostaria que fosse seu futuro e questioná-lo se seu comportamento atual é compatível ou não com esses objetivos.

Se essa abordagem apresentar sucesso, o próprio paciente trará os motivos para a mudança, não o terapeuta.

Evitar discussões

O terapeuta deve evitar confrontos diretos, pois a tendência é que o terapeuta assuma o papel de defender a mudança, e o paciente, o de manter o comportamento.

Discussões aumentam a resistência do paciente e não facilitam a mudança.

A resistência do paciente é um sinal para mudar a estratégia, e não para fazer discussões.

Acompanhar a resistência

Significa utilizar a resistência a benefício do paciente.

Sugere-se devolver o problema para o paciente para que a solução seja buscada em conjunto.

Outra solução é mudar o foco da abordagem para não aumentar a resistência.

Promover a autoeficácia

A autoeficácia refere-se à crença de uma pessoa sobre sua capacidade de realizar e ter sucesso em uma tarefa.

Se o paciente percebe que tem um problema e quer mudá-lo, não será muito efetivo se ele não se sentir em condições de fazer a mudança e enfrentar os obstáculos que virão.

Uma das estratégias é, por exemplo, rever com o paciente outras situações na vida em que ele tenha conseguido realizar alguma mudança, como ele conseguiu fazê-la e ajudá-lo a perceber que, se ele foi capaz de fazer aquela mudança, pode realizar outras.

Se o paciente já conseguiu atingir a abstinência no passado, esse fato pode ser utilizado como reforçador da capacidade do paciente de atingir esse objetivo.

Fazer perguntas abertas

É importante criar um clima de aceitação e confiança, no qual o paciente vai explorar seu problema.

As perguntas abertas permitem que o paciente fale mais livremente, e o terapeuta é um guia na identificação dos problemas.

Por exemplo, uma pergunta aberta sobre o consumo de álcool seria: “Você pode me falar sobre seu consumo passado de álcool e como ele evoluiu até o padrão atual?”. Esse questionamento dá muito mais espaço para o paciente do que perguntar: “Qual quantidade de bebidas alcoólicas você consumiu na última semana?”.

Escutar reflexivamente

Na escuta reflexiva, o terapeuta faz uma inferência do que o paciente quer dizer por meio de uma afirmação. Por exemplo, o paciente diz que, após um consumo pesado de álcool, chega atrasado ao trabalho e não consegue trabalhar direito por sentir-se cansado.

O terapeuta poderia dizer: “Você está preocupado com a possibilidade de seu consumo de álcool estar prejudicando seu trabalho”.

A escuta reflexiva pode ser utilizada para reforçar algum aspecto do que foi dito ou para mudar ligeiramente o sentido da informação.

Encorajar

É bastante útil no processo terapêutico e pode ser feito por meio do reconhecimento das conquistas, de elogios e da compreensão do esforço em determinada tarefa – por exemplo, “Você conseguiu vir à consulta sem ter usado nada hoje, sei que não deve ter sido fácil” ou “O passo que você deu de procurar ajuda foi muito importante”.

Resumir

Os resumos podem ser realizados em vários momentos da entrevista com propósitos diferentes.

Podem ser utilizados para conectar algumas informações dadas pelo paciente, para reforçar o que foi dito por ele e para que ele ouça do terapeuta as próprias afirmações motivacionais.

Também podem ajudar a expressar a ambivalência do paciente – por exemplo, “Se entendi bem, você está preocupado com seu uso de cocaína, pois tem ficado muito desconfiado das pessoas, irritado e tem gasto muito dinheiro. Entretanto, você tem medo de parar de usar, pois, em sua percepção, a cocaína o ajuda a manter uma carga alta de trabalho. Está correto?”.

Eliciar afirmações automotivacionais

O objetivo dessa estratégia é resolver a ambivalência. Para tanto, busca-se que o paciente apresente os argumentos para a mudança.

As afirmações automotivacionais se dividem em:

• Reconhecimento do problema: “Eu não tinha percebido o quanto estava bebendo”.
• Expressão de preocupação: “Acho que, se eu continuar a usar cocaína dessa forma, posso acabar perdendo meu emprego”.
• Intenção de mudar: “Não posso continuar assim, preciso fazer alguma coisa”.
• Otimismo em relação à mudança: “Se já consegui ficar 6 meses sem beber no passado, acho que posso conseguir de novo”.

Para que o paciente chegue a essas afirmações, várias técnicas podem ser utilizadas, como a balança decisória e a exploração de metas.

Diversas metanálises avaliaram o efeito da EM para o tratamento dos TUSs em geral e outras para determinadas substâncias e populações (p. ex., em adolescentes).

Uma metanálise recente, que comparou o efeito da EM com manejo de contingências (MC), mostrou que a primeira tinha menos efeito na redução do uso de substâncias em acompanhamento de 3 meses, mas maior efeito em 6 meses, ao contrário do MC (grau de recomendação ou nível de evidência 1A).²

Esses achados reforçam a concepção de que as técnicas devem ser utilizadas com objetivos específicos no tratamento dos TUSs e de que podem ser complementares.