O manejo de contingências (MC) é basicamente composto por técnicas comportamentais que objetivam a abstinência dos transtornos por uso de substâncias (TUSs) por meio de recompensas, que são os reforçadores.

Esse modelo é fundamentado no condicionamento operante de Skinner, segundo o qual os comportamentos podem aumentar (reforço) ou diminuir (punição) de intensidade ou frequência em razão de suas consequências.

Os reforços aumentam a probabilidade de um comportamento ocorrer novamente, enquanto as punições reduzem-na.

O reforço é positivo quando a consequência é agradável, e negativo quando a consequência é a remoção de algo desagradável, como desconforto ou ansiedade.

Considera-se punição quando o efeito ou a consequência de um comportamento é desagradável – por exemplo, perder um passeio, não poder usar o carro, não ganhar mais mesada ou não poder usar a internet.

O MC compreende a oferta de prêmios e distinções em razão de comportamentos desejados. Isso faz o indivíduo voltar a ter tal atitude após reforços positivos sucessivos, que são chamados de contingências, ou reduzir os efeitos desagradáveis consequentes de um comportamento indesejável.

O tratamento visa modificar esse padrão, por meio da introdução de novas contingências, que são mais poderosas e atrativas e substituem comportamentos anteriores indesejáveis. Ou seja, o paciente escolhe entre ter a contingência que a droga oferece ou se manter abstinente com a contingência oferecida no tratamento.¹

Esse tipo de técnica, por ser basicamente comportamental e não depender de mudanças cognitivas mais complexas, é adequada para pacientes que apresentam repertório cognitivo empobrecido ou que estão no estágio inicial da abstinência, quando os sintomas impossibilitam uma abordagem mais profunda. Além disso, é uma boa ferramenta para adolescentes, que visualizam um efeito e uma recompensa em curto prazo.²

A técnica consiste em selecionar reforçadores. Os reforçadores mais utilizados são dinheiro, vouchers (fichas) e prêmios, que são oferecidos aos pacientes quando eles apresentam objetivamente o desfecho desejado, que pode ser a abstinência, a adesão ao tratamento ou até exames de urina negativos.

Sempre deve haver metas estabelecidas previamente e meios de conferi-las de modo sistemático.

Uma sugestão é a confecção de um cartão com a descrição das metas a ser entregue aos pacientes, para que, em cada atendimento, sejam verificados os avanços com o terapeuta, e oferecido, então, o reforço combinado previamente.

Outra forma é o modelo de “pescaria” ou urna, no qual o paciente tem o direito de selecionar um prêmio entre vários outros, cada um deles com diferentes valores – por exemplo, são fornecidos para sorteio vários prêmios apenas com frases motivacionais, outros com valores intermediários e, por fim, alguns poucos com prêmios mais valiosos. Quanto mais frequentemente as metas forem atingidas, mais possibilidades haverá de retirar os prêmios.

Uma das limitações dessa técnica é que a fissura é ativada frequentemente quando os pacientes têm acesso a dinheiro, em particular em usuários de crack e cocaína.

Sugere-se, então, que esse reforço seja transformado em prêmios como alimentos, vale-transporte, acesso a lazer, roupas, etc.

Ainda, devido às dificuldades inerentes das instituições de saúde acerca de recursos para desenvolver o MC, pode-se modificar a técnica para recompensas mais personalizadas.

Outra crítica é que, geralmente, o comportamento-alvo retorna quando os incentivos são suprimidos.

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Há inúmeras evidências de eficácia do MC em curto prazo, porém, como a manutenção desse resultado depende da permanência das contingências, o efeito em longo prazo é menor.

Contudo, se utilizado em conjunto com as demais técnicas psicoterápicas, o MC pode iniciar um período de abstinência, favorecer a adesão e permitir que se lance mão de outras abordagens, apresentando grau de recomendação ou nível de evidência 1A para essas indicações.³

O caso clínico descrito a seguir retrata uma adaptação sugerida do MC para uso em tratamento individual em consultório.

No caso ilustrado no , L. estava em pré-contemplação, e, como se recusava a ir ao tratamento, era difícil de aplicar entrevista motivacional (EM).

Dessa forma, trabalhar a motivação extrínseca era a opção para tentar movê-la em relação à mudança.

Quando ela entrou em abstinência, foi possível trabalhar a motivação intrínseca por meio da EM e, assim, individualizar as demais abordagens terapêuticas.

A motivação intrínseca é o desejo interno para fazer alguma coisa e é influenciada por sentimentos de autonomia e competência; a motivação extrínseca envolve fazer algo por razões externas ao indivíduo, como receber recompensa ou evitar punição.