Técnicas comportamentais

Os comportamentos evitativos, a hipervigilância e a dependência dos familiares são complicações comuns no transtorno de pânico.

As técnicas comportamentais de exposição e, em particular, a exposição in vivo são efetivas para vencer esses sintomas.

Existem duas formas de exposição: a exposição interoceptiva (Tabela 1) e a exposição in vivo.

Exposição interoceptiva

Os sintomas interoceptivos são as sensações físicas internas sentidas pelo paciente em situações de ansiedade ou durante um ataque de pânico.

Em geral, os pacientes com transtorno de pânico têm sensibilidade à ansiedade, ou seja, são mais suscetíveis ao reconhecimento de pequenas alterações corporais. As mais comuns são aumento dos batimentos cardíacos, tonturas, despersonalização, parestesias, dores abdominais, dor no peito, entre outras.

Como essas sensações ocorrem durante os ataques de pânico, há um pareamento com a ansiedade sentida na mesma ocasião, bem como com as interpretações catastróficas que são ativadas (condicionamento), de forma que sempre que a pulsação acelera (porque levou um susto ou correu), isso desencadeia o medo associado a tal alteração física – ou seja, ativa os pensamentos automáticos catastróficos associados aos ataques de pânico, como morrer, cair ou desmaiar.

O principal objetivo da exposição interoceptiva é corrigir a interpretação catastrófica dos sintomas físicos.

No momento em que o paciente consegue perceber que a sensação física é só uma sensação, muitas vezes semelhante inclusive à experimentada por pessoas que não têm transtorno de pânico, e entende que a diferença é a interpretação catastrófica que faz quando sente algum sintoma físico, o medo diminui.

Para isso, é importante que a exposição aos sintomas seja repetida para ocorrer a habituação.

Após realizar os exercícios de exposição interoceptiva, o paciente está pronto para ser exposto às situações evitadas em razão da agorafobia.¹

Exposição in vivo

Elaboração da lista de comportamentos evitativos

A exposição in vivo é o principal recurso de que se dispõe para vencer os diferentes comportamentos de esquiva presentes no transtorno de pânico e na agorafobia.

Ao final da sessão de avaliação e ainda antes do início do tratamento, deve-se solicitar ao paciente que elabore uma lista o mais detalhada possível de todos os lugares ou situações que tem evitado em razão de seus medos: praças públicas, aglomerações e lugares fechados, como cinemas, automóvel, ônibus ou avião, elevador, etc.

Uma forma simples de elaborar a lista é solicitar ao paciente que mencione os lugares ou situações para os quais necessita de um acompanhante.

Também é interessante que o paciente registre o que sente (grau de ansiedade, medo) e os pensamentos que passam por sua cabeça quando enfrenta essas circunstâncias.

Hierarquização dos comportamentos de esquiva

Uma vez elaborada a lista, solicita-se ao paciente que classifique, nas diferentes situações e por meio de uma pontuação de 0 a 10, o grau de ansiedade que sentiria caso tivesse que enfrentá-las.

Podem ser utilizados os seguintes critérios: 0 (nenhuma), 2,5 (fraca), 5 (média), 7,5 (forte) ou 10 (extrema).

Uma forma mais simples de hierarquização é solicitar que o paciente classifique o grau de dificuldade para enfrentar as situações temidas de uma forma mais simples: extrema, muito grande, média, pequena ou nenhuma.

Exercícios de exposição

Após ter a lista hierarquizada, podem ser iniciados os exercícios de exposição in vivo. Deve-se começar pelos enfrentamentos mais fáceis e que o paciente de fato acredita ser capaz de realizar.

Caso uma tarefa seja considerada muito difícil, deve-se sempre propor que a exposição seja realizada de forma gradativa, iniciando com um exercício mais fácil e considerado viável pelo paciente.

Por exemplo, se o paciente se julga incapaz de ir até um supermercado, quem sabe concorde em ir ao supermercado acompanhado por um familiar e que este espere do lado de fora; ou, então, ir até o portão da casa; atravessar o portão e andar sozinho na frente da casa; dar a volta na quadra; ir até o mercado da esquina, etc.

É muito importante que o paciente escolha e concorde com os exercícios.

Os exercícios geralmente são prescritos para o intervalo de 1 semana, devendo ser bem especificados (p. ex., locais, tempo de exposição, número de vezes, etc.).

Para conseguir seu objetivo, a exposição deve ser prolongada e repetida, isto é, o paciente precisa permanecer em determinada situação em torno de 90 minutos ou pelo menos até a ansiedade desaparecer completamente (habituação), com a maior frequência possível.

Também é interessante realizar o automonitoramento da ansiedade. Para tanto, o paciente deve anotar em um diário o grau de ansiedade (0 a 10) experimentado antes, durante e após a realização do exercício de exposição.

A cada sessão, são revisados os exercícios e estabelecidas novas tarefas, até que todos os comportamentos evitativos ou agorafóbicos tenham sido superados e o paciente tenha readquirido sua total independência em relação aos familiares.

Habituação

A cada exercício, conforme o paciente enfrenta as situações e se expõe a elas, ocorre o fenômeno chamado de habituação. Ou seja, ao enfrentar uma situação evitada, em um primeiro momento, o paciente sente um grau de ansiedade elevado, que diminui paulatinamente até desaparecer por completo.

Em geral, esse fenômeno ocorre em minutos, mas às vezes pode demorar até 3 horas, e é nele que se baseia a terapia de exposição.

Com a repetição dos exercícios, a situação anteriormente temida passa a ser enfrentada de modo natural, levando, muitas vezes, ao esquecimento de que um dia, por exemplo, ir ao supermercado sozinho era impossível.

Envolvimento da família

A dependência em relação aos familiares é um problema comum no transtorno de pânico e tem, como consequência, a perda de autonomia por parte do paciente, além do comprometimento de desempenho funcional e da diminuição da autoestima.

Com muita frequência, os familiares são envolvidos nos comportamentos evitativos e têm dificuldade em não atender às solicitações do paciente, acomodando-se a elas.

É importante que o paciente deixe de solicitar gradualmente a ajuda dos familiares para realizar os exercícios.

Se necessário, pode ser feita uma entrevista em conjunto na qual essas mudanças de atitude podem ser combinadas com o familiar para cooperação nas tarefas de exposição.

Técnicas cognitivas

Familiarização do paciente com o modelo cognitivo

No transtorno de pânico, são comuns as interpretações distorcidas e catastróficas das sensações físicas da ansiedade, assim como crenças do paciente em relação ao desamparo e à incapacidade de sobreviver às crises.

O objetivo da terapia cognitiva é a reestruturação desses pensamentos catastróficos.

Para tanto, é essencial, preliminarmente, familiarizar o paciente com alguns dos pressupostos básicos do modelo cognitivo e da terapia cognitiva – por exemplo, o de que os pensamentos influenciam as emoções e o comportamento, e vice-versa, ou o de que as emoções podem ser consequência dos pensamentos em razão da tendência a interpretar as sensações físicas de forma distorcida.

É interessante familiarizá-lo com o conceito de pensamentos automáticos (catastróficos), utilizando exemplos do próprio paciente, e com o conceito de crenças distorcidas (nucleares ou intermediárias) – por exemplo, “sou incapaz de sair à rua sozinho”, “se eu tiver uma crise, posso morrer ou ninguém vai me socorrer” ou “se estou sentindo uma dor no peito é porque vou ter um ataque cardíaco” – para, em um segundo momento, treinar o paciente para identificar esses pensamentos e crenças (Tabela 2).

Um dos primeiros passos é treinar o paciente na identificação e no registro de pensamentos automáticos e crenças disfuncionais.

Existem formulários (ABC de Ellis [ativador, crenças {beliefs}, consequência], registro de pensamentos automáticos [RPA]) que podem ser utilizados com essa finalidade.

A forma mais fácil de fazer essa identificação é, depois de um ataque de pânico, perguntar: “O que passou pela minha cabeça naquela ocasião?” ou “Como interpretei o que estava sentindo?” (concentrado em determinado sintoma físico) e fazer o registro no caderno de exercícios, procurando lembrar todos os pensamentos que ocorreram e, ao mesmo tempo, quantificar o grau de ansiedade associado, a veracidade da crença e a distorção cognitiva envolvida.

Questionamento socrático

Uma vez identificados (e registrados) os pensamentos automáticos e as distorções cognitivas envolvidos, faz-se uma análise dos erros de lógica inerentes às interpretações catastróficas.

Para isso, é importante que o paciente considere esses pensamentos como meras hipóteses – ou, no máximo, crenças –, e não fatos inquestionáveis.

A forma mais comum de corrigir tais erros de lógica é por meio do questionamento socrático (Tabela 3). Nessa técnica, o paciente e o terapeuta fazem um exame das evidências que apoiam/suportam o pensamento automático e das evidências contrárias a ele. Dessa maneira, é possível descobrir formas alternativas de interpretar as sensações físicas.

Exercício da seta descendente ou de descatastrofização

O exercício da seta descendente ou de descatastrofização é útil para identificar os pensamentos automáticos e as crenças relacionadas aos sintomas físicos, permitindo a análise das possibilidades reais de que o pensamento catastrófico aconteça de fato e, com isso, a correção das crenças distorcidas (catastrofizar, exagerar o risco, etc.).

Também é útil para o exame de pensamentos alternativos e a análise das probabilidades de serem falsos ou verdadeiros.

O exercício é iniciado a partir da identificação de um sintoma físico sobre o qual o paciente tem uma interpretação distorcida (Figura 2).

FIGURA 2 | Exemplo de exercício da seta descendente ou de descatastrofização.

Explicitado o pensamento catastrófico, o terapeuta passa a questionar o paciente a respeito das chances de o pior ocorrer (Tabela 4), fazendo, por exemplo, as seguintes perguntas: “E se isso acontecer, qual será a consequência?” ou “E daí?” ou “O que de pior pode acontecer?” ou ainda “Se acontecer, o que você está pensando? Você tem chances de sobreviver?”.

As respostas às perguntas são utilizadas para o exercício seguinte: a correção dos cálculos errados de probabilidades.

Correção das distorções envolvendo probabilidades

As respostas do exercício da seta descendente (ver Tabela 4) podem ser usadas para corrigir um erro comum no transtorno de pânico: calcular de forma distorcida (exagerada) as chances de um evento desastroso ocorrer.

Uso de lembretes

Lembretes que o paciente escreve em um cartão e leva no bolso também são uma estratégia bastante útil em alguns casos de transtorno de pânico (Tabela 5).