FIGURA 1 | Algoritmo para tratamento de transtorno de pânico a partir da instituição da terapia farmacológica.

O transtorno de pânico (TP) se caracteriza pela ocorrência de ataques de pânico inesperados, seguidos de medo de ter um novo ataque e/ou evitação de situações em que os ataques ocorreram, com modificações significativas do comportamento em função dos ataques. A frequência e a gravidade dos ataques variam entre os indivíduos, porém mais de um ataque sem desencadeante identificável é necessário para o diagnóstico. Quando o comportamento de evitação passa a ser generalizado e compromete mais de duas situações, pode-se fazer o diagnóstico adicional de agorafobia.

O curso do transtorno é crônico, com oscilações na gravidade dos sintomas. Os sintomas costumam iniciar na vida adulta, sendo menos prevalentes em crianças e idosos. Sem tratamento, a doença entra em remissão em uma minoria dos casos. Em estudos americanos e europeus, a prevalência do transtorno na população geral é de 2 a 3%; já entre países latino-americanos, as estimativas de prevalência são entre 0,1 e 0,8%. De forma geral, o TP tende a ser duas vezes mais prevalente em mulheres do que em homens.

• Temperamentais: afetividade negativa (neuroticismo); maior sensibilidade à ansiedade; história de ataques de ansiedade com sintomas limitados.
• Ambientais: abuso sexual e físico na infância; tabagismo; pais pouco afetivos e controladores; estressores ambientais e/ou interpessoais.
• Genéticos e fisiológicos: pais com transtornos de ansiedade, transtornos de humor (depressivo e bipolar); distúrbios respiratórios.

Critérios do DSM-5 – Transtorno de pânico – 300.01 (F41.0)

É importante ressaltar que o ataque de pânico em si não é um transtorno mental e não é por si só codificado. Ele pode ocorrer no contexto de outros transtornos ansiosos ou mentais e condições médicas. Quando isso ocorre, ele deve ser adicionado como um especificador (p. ex., transtorno de estresse pós-traumático com ataques de pânico).

Além disso, o transtorno de pânico pode ser acompanhado ou não de agorafobia (300.22 [F40.00]), e a agorafobia pode ser diagnosticada independentemente da presença do transtorno de pânico.

Acesse Escala de gravidade do transtorno de pânico (PDSS), Escala de ansiedade de Hamilton (HAM-A) e Instrumento para avaliação e monitoramento de ansiedade (GAD-7) para auxílio diagnóstico.

O TP costuma iniciar em adultos jovens, com média de idade do início dos sintomas entre 20 e 24 anos. Raras pessoas iniciam os sintomas na infância ou após os 45 anos. Quando não tratado, o transtorno costuma ser crônico com períodos de melhora e piora e complicado com outros transtornos mentais como transtornos ansiosos, depressivos ou por uso de substâncias. Apesar do tratamento, alguns pacientes seguem com sintomas.

Os principais diagnósticos diferenciais do TP são:

• Outro transtorno de ansiedade não especificado: quando nunca ocorrem ataques de pânico com sintomas completos.
• Outros transtornos específicos ansiosos: ataques de pânico que ocorram diante de gatilhos específicos, como objeto fóbico (fobia específica), situações sociais (transtorno de ansiedade social), preocupações (transtorno de ansiedade generalizada), separação de figuras de apego (transtorno de. ansiedade de separação) ou na presença de pensamentos obsessivos ou impedimento de rituais (transtorno obsessivo-compulsivo).
• Outros transtornos mentais específicos, como nos transtornos psicóticos.
• Transtorno de ansiedade devido a uma condição médica como hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, distúrbios convulsivos e distúrbios cardíacos ou doenças pulmonares.
• Transtorno de ansiedade induzido por substância ou medicamento como cocaína, anfetaminas, cafeína, cannabis ou por retirada de substâncias depressoras do sistema nervoso central como álcool, benzodiazepínicos ou outros medicamentos.

Mais frequentemente, esse é um transtorno que ocorre de modo concomitante a outros transtornos psiquiátricos. As principais comorbidades psiquiátricas são:

• Outros transtornos ansiosos e agorafobia.
• Transtorno depressivo maior.
• Transtorno de humor bipolar.
• Transtorno por uso de substâncias (em especial álcool e medicamentos).

As comorbidades clínicas mais frequentemente associadas ao TP são:

• Arritmias cardíacas.
• Hipertireoidismo.
• Asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
• Síndrome do intestino irritável.

• Os tratamentos disponíveis para o TP incluem psicofármacos e psicoterapias.
• No planejamento terapêutico, sempre considerar a preferência do paciente, disponibilidade do tratamento, relação custo-efetividade, objetivo do paciente com o tratamento, comorbidades clínicas e psiquiátricas.
• Pacientes com sintomatologia leve podem se beneficiar de intervenção baseada em psicoeducação e mudanças de estilo de vida (exercício físico, regularização do sono, redução do consumo de estimulantes).
• Os tratamentos de primeira linha são os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), a venlafaxina e a terapia cognitivo-comportamental (TCC).
• A terapia combinada de TCC e psicofármacos deve ser fortemente considerada para indivíduos com sintomatologia inicial grave ou apresentação comórbida com agorafobia.
• As psicoterapias de orientação analítica são consideradas intervenções psicoterápicas de segunda linha, tendo em vista o menor grau de evidência de sua eficácia.
• Embora exista forte interesse de pesquisa em relação à eficácia destas intervenções psicoterápicas, não há evidência atual para indicação de terapia de aceitação e compromisso, mindfulness ou terapia baseada na dessensibilização e reprocessamento por meio de movimentos oculares.
• Não há evidência de superioridade entre os fármacos de primeira linha; sendo assim, a escolha do fármaco deve ser individualizada, levando-se em consideração as características do paciente, preferência, comorbidades, custo, acessibilidade, efeitos colaterais e uso prévio com boa resposta e tolerância (pelo paciente e familiares).
• O início das medicações deverá ser realizado com a metade da dose terapêutica mínima por, no mínimo, uma semana, visto que uma pequena parcela dos pacientes pode apresentar exacerbação transitória dos sintomas.
• Após atingir a dose terapêutica mínima, os ajustes subsequentes devem ser realizados a cada 4 a 6 semanas, conforme resposta clínica.
• O tratamento deve visar à remissão dos sintomas, pois está associado com menor chance de recaída dos sintomas.
• Deve-se garantir a utilização da dose terapêutica máxima antes da caracterização de falha terapêutica.
• Cerca de 40% dos pacientes não respondem a intervenções de primeira linha. Em caso de baixa resposta a intervenções de primeira linha, deverão ser reavaliados o diagnóstico e a presença de comorbidades, assim como as doses, tempo para mudança de prescrição, adesão do paciente ao esquema proposto, estressores externos, privação de sono e uso de substâncias.
• Pacientes com resposta parcial podem apresentar progressiva melhora até remissão após período estendido de tratamento (até 12 semanas).
• Em caso de resposta parcial ou ausência de resposta à monoterapia com intervenções de primeira linha, deverá ser considerada terapia combinada (fármaco e TCC) e até duas tentativas de troca por outros psicofármacos de primeira linha (ISRS ou venlafaxina).
• Outros medicamentos utilizados incluem antidepressivos tricíclicos (ADTs), benzodiazepínicos (BZDs), inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) e mirtazapina.
• Imipramina e clomipramina demonstraram eficácia equivalente aos ISRSs e à venlafaxina, mas são consideradas intervenções de segunda linha por sua menor tolerabilidade e perfil de efeitos colaterais desfavorável.
• Considerando o maior risco de recaída dos sintomas, bem como de abuso e dependência, o uso de BZDs em longo prazo deve ser evitado. Seu emprego deve ser feito em intervenções de curta duração de forma regular, evitando prescrição do fármaco para uso conforme variabilidade diária dos sintomas.
• Embora também possam ser prescritos para o tratamento psicofarmacológico do TP, os IMAOs, por seu pior perfil de efeitos colaterais e potencial de interação medicamentosa, e a mirtazapina, por menor evidência de sua eficácia, são opções secundárias.
• Não há consenso sobre a duração do tratamento, mas estima-se que se deva continuar a medicação por pelo menos 6 meses após a estabilização dos sintomas (preferencialmente 1-2 anos), visto que a chance de recidiva dos sintomas tende a ser maior em períodos mais curtos.
• A descontinuação dos fármacos deve ser realizada ao longo de meses e com redução lenta até doses significativamente menores do que a dose terapêutica mínima.
• A avaliação objetiva dos sintomas ao longo do tratamento é considerada uma boa prática clínica em razão da maior taxa de pacientes respondedores ao tratamento quando adotada. As escalas mais utilizadas na avaliação dos sintomas relacionados ao TP são a Panic Disorder Severity Scale (PDSS) e a Panic and Agoraphobia Scale (PAS).

Psicofármacos de primeira linha

1. ISRSs: não há evidência de diferença clinicamente significativa de eficácia ou tolerabilidade entre os fármacos da classe.
   1. aroxetina - Recomenda-se iniciar com 10 mg/dia por uma semana, aumentar para 20 mg/dia e aguardar resposta terapêutica (4-6 semanas), com aumentos na dose de 10 mg/dia até dose máxima de 60 mg/dia, conforme resposta clínica ou tolerabilidade.
   2. Escitalopram – Recomenda-se iniciar com 5 mg/dia por uma semana, aumentar para 10 mg/dia e aguardar resposta terapêutica (4-6 semanas), com aumentos na dose de 5 mg/dia até dose máxima de 20 mg/dia, conforme resposta clínica ou tolerabilidade.
   3. Sertralina – Recomenda-se iniciar com 25 mg/dia por uma semana, aumentar para 50 mg/dia e aguardar resposta terapêutica (4-6 semanas), com aumentos na dose de 25 mg/dia até dose máxima de 200 mg/dia, conforme resposta clínica ou tolerabilidade.
   4. Fluoxetina – Recomenda-se iniciar com 10 mg/dia por uma semana, aumentar para 20 mg/dia e aguardar resposta terapêutica (4-6 semanas), com aumentos na dose de 10 mg/dia até dose máxima de 60 mg/dia, conforme resposta clínica ou tolerabilidade.
   5. Citalopram – Recomenda-se iniciar com 10 mg/dia por uma semana, aumentar para 20 mg/dia e aguardar resposta terapêutica (4-6 semanas), com aumentos na dose de 10 mg/dia até dose máxima de 40 mg/dia, conforme resposta clínica ou tolerabilidade.
   6. Fluvoxamina – Recomenda-se iniciar com 50 mg/dia por uma semana, aumentar para 100 mg/dia e aguardar resposta terapêutica (4-6 semanas), com aumentos na dose de 50 mg/dia até dose máxima de 300 mg/dia, conforme resposta clínica ou tolerabilidade.

2. Inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina (IRSNs): dentre os fármacos da classe, a venlafaxina é a única medicação com evidência de eficácia para o tratamento do TP.
   1. Venlafaxina – Recomenda-se iniciar com 37,5 mg/dia por uma semana, aumentar para 75 mg/dia e aguardar resposta terapêutica (4-6 semanas), com aumentos na dose de 37,5 mg/dia até dose máxima de 225 mg/dia, conforme resposta clínica ou tolerabilidade.

Tratamentos não farmacológicos

A TCC demonstrou boa eficácia, aceitabilidade, tempo para resposta e relação custo-efetividade, sendo considerada primeira linha para o tratamento do TP. Terapias de orientação analítica e terapia interpessoal, embora comumente utilizadas, apresentam um baixo grau de evidência quanto à eficácia e um desfavorável tempo para resposta. Além disso, embora sejam intervenções com intenso interesse de pesquisa em relação à eficácia e aceitabilidade, não há evidência atual para indicação de terapia de aceitação e compromisso, mindfulness ou terapia baseada na dessensibilização e reprocessamento por meio de movimentos oculares.