Nessa etapa, é importante conhecer em detalhes as características dos sintomas do transtorno de pânico no paciente em tratamento, como as características dos ataques (duração, frequência, intensidade e desencadeantes), a ansiedade antecipatória, a hipervigilância, as evitações e a dependência em relação aos familiares.

Também é necessário estabelecer a relação terapêutica e avaliar a motivação para a TCC.

Psicoeducação

Compreende técnicas e estratégias educativas como o uso de recursos audiovisuais e material instrucional (p. ex., fôlderes, manuais, filmes, internet) e, sobretudo, explanações do terapeuta (Tabela 1).

A psicoeducação é realizada nas sessões iniciais e repetida em qualquer momento durante o tratamento.¹

A abordagem educativa sobre o transtorno de pânico é iniciada por meio do entendimento e do desenvolvimento, com os pacientes, do ciclo induzido pelos ataques de pânico, introduzindo a compreensão cognitiva do medo (Figura 1).

FIGURA 1 | Ciclo cognitivo do medo para o transtorno de pânico.

Parte-se dos sintomas apresentados pelos pacientes, desde a reação de alarme até a interpretação catastrófica dos pensamentos, seguidos pelos comportamentos evitativos e pela hipervigilância.

A seguir, é realizada uma explanação sucinta sobre os efeitos da respiração inadequada e sua influência no início do alarme falso, demonstrando, então, a forma adequada de praticar a respiração diafragmática ou abdominal.

Logo após, explana-se sobre a tensão muscular que acompanha a ansiedade e a hipervigilância das sensações físicas e sobre o modo como essa tensão pode ser aliviada com uma técnica de relaxamento muscular progressivo.

Por fim, praticam-se as técnicas de relaxamento muscular e respiração diafragmática.¹

Técnicas para enfrentamento da ansiedade

Ambas as técnicas – relaxamento muscular e respiração abdominal – podem ser praticadas em sequência ou isoladamente.

Os pacientes são orientados a perceber qual das técnicas controla mais efetivamente seus sintomas de ansiedade e a utilizá-las em situações nas quais ocorre ansiedade antecipatória.¹

É interessante que o paciente pratique as técnicas em momentos nos quais não está experienciando sintomas para que possa usá-las prontamente quando necessário.

Respiração diafragmática

A respiração de quem está ansioso tende a ser superficial, rápida e ofegante, alternando tentativas de retenção do ar com inspiração de grandes volumes de ar.

Os padrões inadequados de respiração conduzem à hiperventilação e aos sintomas fisiológicos decorrentes do aumento significativo de oxigenação sanguínea: tontura, parestesias, sufocação e taquicardia. Essas sensações são muito semelhantes às sentidas durante o ataque de pânico e podem ser controladas inicialmente por meio de respiração adequada, conforme a técnica descrita a seguir.

A técnica

Orienta-se que a respiração deve partir do diafragma, inspirando pelas narinas e expirando pela boca.

Os movimentos devem ser pausados para facilitar a desaceleração da respiração: inspiração, pausa, expiração e pausa para nova inspiração.

Devem-se utilizar os músculos do abdome, sem movimentar o tórax (empurrando o abdome para fora enquanto inspira e contraindo-o para dentro enquanto expira).

Para aprender essa nova forma de respirar, recomenda-se praticá-la várias vezes na ausência de sintomas de ansiedade, sentado ou deitado, para observar a movimentação abdominal, e concentrado na contagem dos movimentos.

Relaxamento muscular

O papel da tensão neuromuscular e sua relação com as reações emocionais e comportamentais foram descritos inicialmente por Jacobson em 1938.¹ O autor concluiu que o relaxamento muscular modifica as respostas mentais por melhorar as reações do estado afetivo negativo e aquelas associadas a elas.

A técnica em si sofreu modificações e adaptações no decorrer do tempo com base em pesquisas ou experiências clínicas de pesquisadores dos transtornos de ansiedade.

O relaxamento muscular progressivo é um exercício que envolve a prática de tensão e relaxamento dos principais grupos musculares do corpo.

A técnica

Inicialmente, orienta-se o paciente para que adote uma postura confortável para a prática do exercício, devendo acomodar-se em uma cadeira ou uma cama.

Para facilitar a concentração, convém fechar os olhos e focalizar a sensação de tensão, que deve iniciar pelos pés, passando pelas pernas, pelos quadris, pelo abdome, pelas mãos e pelos braços, pelos ombros e pelo pescoço até chegar à face. Deve-se manter essa tensão por um período de 5 a 10 segundos e, então, relaxar todos os músculos ao mesmo tempo.

Deve-se liberar a tensão e permanecer assim por 10 a 15 segundos para obter progressivamente uma discriminação muscular entre contração e relaxamento. Deve-se induzir a descoberta das sensações de conforto que surgem após o relaxamento.

Orienta-se o paciente a repetir várias vezes o exercício até que se sinta relaxado completamente.

Se apenas algumas partes do corpo permanecerem tensas, pratica-se a técnica de tensão-relaxamento nessas áreas.

Sugere-se ao paciente que procure relaxar também a mente, pensando em algo agradável e respirando lentamente.

Após 1 a 2 minutos, o paciente pode abrir os olhos e alongar os músculos, movendo-os devagar.

É importante associar as palavras “relaxado” e “descontraído” com a expiração para que, no futuro, o paciente possa usá-las em um relaxamento rápido.