A meta da abordagem em TCCp para alucinações auditivas é reduzir a perturbação associada ao conteúdo das vozes e às crenças delirantes ou não delirantes sobre as vozes, além de minimizar a perturbação associada às crenças autoavaliativas subjacentes à presença das vozes.

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Caracterização do sintoma

Uma avaliação minuciosa da frequência, da duração, da intensidade e da variabilidade das vozes é fundamental.

Deve-se caracterizar o conteúdo do que é ouvido, assim como a conotação do conteúdo das vozes, do ponto de vista do paciente (p. ex., depreciativa, crítica, de comando), a origem das vozes (p. ex., são vozes de alguém conhecido, uma ou mais vozes, falam em segunda ou terceira pessoa), além do tipo de relação com as vozes estabelecido pelo paciente.

Também é importante investigar quando e em que contexto esses sintomas iniciaram. Muitas vezes, o início dos sintomas coincide com um evento estressor agudo, e o conteúdo tem a ver com o histórico do paciente.

Avaliação de crenças e cognições

É importante averiguar que tipo de intenção o paciente atribui às vozes e o quanto elas podem interferir em suas ações ou provocar acontecimentos no mundo físico.

Além disso, devem-se avaliar as evidências em favor das consequências possíveis de desobedecer aos comandos das vozes ou agir sob sua influência.

Muitas vezes, o conteúdo das vozes pode revelar cognições “quentes” que a pessoa já tinha.

Vozes em terceira pessoa podem desenvolver-se, por exemplo, a partir de ideias de referência ou evoluir de um medo. Crenças como “minha voz está me punindo por algo que fiz” ou “minha voz é má” podem surgir nessa etapa da avaliação.

Além disso, delírios desenvolvidos sobre as alucinações podem ser responsáveis pela manutenção das vozes.

Identificação de gatilhos

Gatilhos são circunstâncias específicas em que o paciente ouve as vozes, como na vigência de problemas interpessoais ou acontecimentos negativos, em certas horas do dia, quando o paciente está isolado ou em meio a muitas pessoas.

Identificação de enfrentamentos desadaptativos e comportamentos de segurança evocados pelas vozes

Muitas vezes, os pacientes esforçam-se para evitar ou neutralizar consequências desagradáveis das vozes utilizando mecanismos que restringem suas opções de atividades, como evitar certas situações ou ambientes ou não estabelecer interação com os outros.

Alguns pacientes podem obedecer ao comando das vozes.

Outros enfrentamentos podem ser adaptativos ou menos prejudiciais, como escutar música no intuito de reduzir a perturbação produzida pelas alucinações.¹

Em resumo, a conceitualização cognitivo-comportamental específica para alucinações auditivas consiste em:

• Identificar as cognições e as crenças subjacentes às vozes.
• Identificar os gatilhos ambientais para o surgimento e a redução das vozes.
• Determinar enfrentamentos desadaptativos relacionados ao sintoma.

Psicoeducação e normalização

A estratégia de normalização tem o objetivo de estabelecer a universalidade dos problemas pelos quais o paciente está passando.

Nesse sentido, além de compartilhar com o paciente o modelo cognitivo que relaciona pensamentos, emoções e comportamentos, pode ser útil informar que 5% da população já ouviu vozes em algum momento da vida.²

Abordagens comportamentais

Algumas técnicas intuitivamente já utilizadas por alguns pacientes podem ser úteis no intuito de diminuir a perturbação ocasionada pelas vozes – por exemplo, escutar música ou programas de rádio com fones de ouvido quando as vozes começam.

Da mesma forma, atividades como assistir à televisão, conversar, ler ou jogar videogame podem ajudar o paciente a desviar a atenção das vozes.

Para pacientes que ouvem vozes em períodos de maior excitação ou ansiedade, pode ser útil executar atividades relaxantes, como tomar banho, praticar técnicas de relaxamento ou reproduzir melodias no pensamento.²

Abordagem das crenças delirantes

O objetivo dessa intervenção é demonstrar que as vozes não são onipotentes e incontroláveis.

A própria avaliação do conteúdo das vozes muitas vezes revela as crenças delirantes subjacentes.

Pode-se realizar um RPD modificado, no qual o paciente deve anotar literalmente o que as vozes dizem e depois analisar as evidências a favor e contra a veracidade da afirmação.

A Tabela 2 traz um exemplo de RPD modificado.

O terapeuta começa ajudando o paciente a identificar distorções cognitivas nas afirmações da voz.

De modo geral, é melhor abordar as crenças sobre as vozes, em vez de questionar se seu conteúdo é verdadeiro ou não.

Na análise dessas crenças, é importante avaliar se algum acontecimento do passado corrobora o poder das vozes para fazer eventos adversos acontecerem na vida real. Além disso, devem-se enfatizar as vantagens de não obedecer ou não agir influenciado pelas vozes, bem como as desvantagens de obedecer.

Quando existe grande probabilidade de agir segundo as vozes, é fundamental que o paciente tenha em mãos um plano comportamental com alguma ação alternativa a adotar, como telefonar para alguém ou usar manobras de distração.

O paciente deve monitorar todos os seus sucessos e os momentos em que não agiu conforme a instrução das vozes, como meio de desenvolver autoeficácia em relação a não obedecer às vozes.

Outra estratégia é anotar em um cartão de enfrentamento as evidências contrárias a agir segundo as vozes levantadas pelo paciente e pelo terapeuta.

Pacientes psicóticos geralmente têm baixa autoestima (esquemas nucleares negativos).

Crenças centrais comuns são “sou inútil”, “sou mau”, “sou estúpido” ou “não tenho valor”. Desafiar essas afirmações absolutas − ou mesmo realizar pequenas mudanças nessas crenças negativas − é de grande valor para o tratamento.³

Técnicas como o exame de evidências ou o uso do continuum cognitivo podem ser úteis para que os terapeutas aumentem a autoestima de seus pacientes.