Introdução

O THS pode ser aplicado individualmente ou em grupo.

Aqui, descrevemos a técnica para a aplicação do THS em grupo, utilizando um modelo fundamentado em manuais internacionais,1 mas adaptado para o uso em pacientes com transtornos psicóticos frequentadores de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).

Indicações

O THS é indicado para pacientes com transtornos psicóticos que apresentam déficits em habilidades sociais.

É necessário que os pacientes estejam relativamente estáveis do ponto de vista psiquiátrico, que tenham capacidade mínima de manter a atenção e seguir instruções e que manifestem desejo de participar.

Contraindicações

A presença de sintomas psicóticos agudos, mania, agitação, agressividade ou catatonia contraindica a abordagem.

Formação do grupo

Um grupo ideal de THS deve conter entre 6 e 10 participantes.

A presença de pacientes em diferentes níveis funcionais e tipos de habilidades pode favorecer a aprendizagem por observação e identificação.

Recomenda-se a presença de dois terapeutas, tanto para questões práticas, como ensaios e role-playing, como para uma melhor leitura e compreensão do processo grupal.

Sugere-se a formação de um grupo fechado, sem a entrada de novos participantes ao longo do processo.

A duração costuma ser de 12 semanas, com sessões semanais com hora marcada de 60 a 80 minutos.

Recomenda-se evitar o primeiro horário da manhã, para facilitar o acesso de pacientes que tenham dificuldade em despertar.

As sessões

A Tabela 1 detalha o programa de 12 sessões de THS.

TABELA 1 \| PANORAMA DAS 12 SESSÕES DE TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS PSICÓTICOS
SESSÃO	CONTEÚDO
1. Introdução	Apresentação dos integrantes Objetivos do treinamento e introdução dos conceitos de habilidades sociais Apresentação do programa de 12 sessões Estímulo aos participantes para comentar o programa e sugerir modificações Elaboração do contrato: sigilo, respeito pelas falas dos participantes, horário e duração das sessões
2. Dificuldades e limitações; objetivos	Reapresentação do programa (modificado pelas opiniões dos integrantes na semana anterior) Análise de dificuldades e limitações em habilidades sociais na vida diária dos participantes, identificando exemplos práticos e concretos Formulação de objetivos gerais do grupo e específicos para cada participante
3. Comunicação inicial	Fazer pedidos, aproximar-se de outros, pedir informações na rua
4. Habilidades corporais	Olhar a si e aos outros: postura, trejeitos, tiques
5. Conversação	Habilidades de conversação: iniciar, continuar e finalizar conversas
6. Leitura social	Percepção do ambiente: identificar pistas sociais – sinais emitidos pelos outros que sinalizam prazer/desprazer, interesse/desinteresse e possibilitam modulação na interação
7. Expressão de sentimentos	Formas assertivas de expressar sentimentos positivos e negativos, agrado e desagrado
8. Pedidos e expressão de necessidades	Pedir ajuda, solicitar espaço, emitir opinião, realizar trocas
9. Críticas	Examinar reações diante de críticas, aprender a ouvir, formular e expressar críticas
10. Resolução de problemas	Discutir e descobrir maneiras de solucionar situações
11. Consolidação	Retomada das habilidades aprendidas
12. Balanço geral e encerramento	Feedback do grupo para os terapeutas e dos terapeutas para o grupo, destacando os pontos positivos da experiência; encerramento da atividade

Considerando a frequente falta inicial de motivação dos participantes, é importante que os terapeutas sejam motivados, ativos e dinâmicos. Dado que a aprendizagem é vicária, os terapeutas funcionam como modelos constantemente.

Técnicas aparentemente simples, como instruções didáticas, modelamento, role-playing, fornecimento de feedback e explicação de tarefas de casa, podem ser um desafio.

Dificuldades cognitivas e prejuízo de memória exigem repetições e retomadas das habilidades aprendidas, as quais devem ser trabalhadas lentamente.

Muitas vezes, os participantes podem iniciar o THS sem um objetivo claro ou não demonstrar motivação suficiente para participar das atividades propostas. Nessas situações, os terapeutas devem buscar ativamente, com o paciente, objetivos que qualifiquem e signifiquem a atividade, estimulando o engajamento.

Acesse aqui um Exemplo clínico

A Tabela 2 especifica a estrutura de cada sessão de THS em grupo e apresenta um exemplo da sessão de leitura social.

TABELA 2 \| ESTRUTURA GERAL DAS SESSÕES DE TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS
TÓPICO	CONTEÚDO	EXEMPLO: SESSÃO 6 - LEITURA SOCIAL
1. Revisão	Retomada do tema da semana anterior e revisão do tema de casa	Revisão breve das habilidades de conversação e das tarefas de casa da sessão anterior
2. Introdução	Introdução do assunto da semana, solicitando que os participantes contem situações práticas de sua vida, especificando quando, onde e como essa habilidade foi necessária; escolhe-se uma situação para encenação	Leitura do ambiente: identificação de pistas no comportamento de outras pessoas que devem modificar nossas respostas Os terapeutas solicitam exemplos de situações em que perceberam o interesse ou desinteresse de outros em algo que estavam trazendo Um participante conta que, na noite anterior, enquanto a mãe cozinhava o jantar, ele queria contar-lhe sobre um filme; mãe e filho acabaram brigando; os terapeutas solicitam detalhes da situação
3. Encenação	Encenação da situação escolhida; terapeutas e participantes podem fazer os papéis das pessoas envolvidas na situação	Um dos terapeutas faz o papel da mãe O próprio participante encena seu papel; a “mãe” manteve-se com o olhar no fogão, mencionou que teria uma prova importante no dia seguinte e tentou mudar de assunto duas vezes, além de movimentar-se pela cozinha; já o filho persistia no assunto do filme e em posição bem próxima à mãe, às suas costas; a mãe se irrita e pede que o filho saia da cozinha; o filho grita: “Te odeio!”
4. Levantamento de ideias e estratégias	Ideias do grupo para superar os problemas que surgiram na encenação; neste momento, pode-se optar por dividir o comportamento em componentes menores, como forma de diminuir a ansiedade e auxiliar na desenvoltura dos usuários; buscam-se relações com aprendizados da semana anterior	Sentar-se em vez de manter-se nas costas da mãe, caminhando atrás dela Perguntar para a mãe se aquele era um bom momento para falar Perguntar para a mãe se estava preocupada com a prova do dia seguinte Oferecer ajuda para cozinhar o jantar Procurar outra pessoa da casa para falar sobre o filme
5. Balanço	Balanço da encenação, buscando nomear e especificar observações do comportamento dos participantes na encenação, bem como sentimentos despertados; identificação dos aspectos produtivos e prejudiciais à comunicação na situação encenada	Participantes apontam as pistas no comportamento da mãe que indicam que ela não estava disponível naquele momento: o olhar, a postura corporal e a tentativa de mudar de assunto; também apontam que a excessiva proximidade física do participante com a mãe pode ter gerado incômodo nela; neste momento, surgem exemplos de outros participantes no próprio ambiente de tratamento, aproximando-se demasiadamente de outras pessoas, gerando desconforto
6. Encenação modificada	Nova encenação da situação, incorporando as ideias levantadas no tópico 4	Agora, o participante que trouxe o exemplo faz o papel da mãe, e outro participante faz o papel do filho; a encenação modificada inclui as estratégias de 1 a 4 levantadas no tópico 4; o “filho” acaba ajudando a colocar a mesa, e mãe e filho não brigam
7. Balanço da encenação modificada	Avaliação da nova encenação; o grupo comenta como e se as novas estratégias contribuíram para uma melhor comunicação	Os participantes da reencenação falam como se sentiram nos papéis; o grupo comenta como as novas estratégias contribuíram para uma melhor comunicação
8. Consolidação	Consolidação do aprendizado e construção conjunta da tarefa de casa	Resumo dos principais aspectos que surgiram na sessão: (1) identificação de pistas de desinteresse: olhar, trocar de assunto; (2) compreender por que o outro pode estar desinteressado: está ocupado com uma tarefa (fazer o jantar) ou preocupado com outro assunto (prova no dia seguinte); (3) estratégias para melhorar a comunicação: sentar-se mantendo certa distância, oferecer ajuda na tarefa e interessar-se pela preocupação do interlocutor Tema de casa: para alguns, demonstrar interesse por alguma conversa iniciada por um familiar; para outros, identificar uma situação em que perceberam interesse ou desinteresse de acordo com as pistas sociais

Desde o momento da introdução do tópico proposto para a semana, busca-se a participação ativa dos pacientes, por meio de exemplos da vida diária deles.

As instruções devem ser claras, curtas e objetivas.

Diante de exemplos ou relatos de dificuldades, estimula-se que o grupo busque formas alternativas de respostas.

A atividade de encenação pode ser causadora de ansiedade.

Em grupos mais inibidos, recomenda-se que os terapeutas atuem nas primeiras encenações, estimulando a atuação dos participantes nas seguintes.

Nos momentos de avaliação, os terapeutas devem estimular a observação de componentes não verbais da comunicação (p. ex., contato visual, postura corporal, sorriso, expressões faciais, distância/proximidade, contato físico), promovendo o que chamamos de leitura ambiental. Essas dicas sociais, por vezes automáticas, precisam ser explícitas para que os participantes aprendam, por exemplo, sinais que indiquem que devem mudar de assunto ou que podem se aproximar de outro indivíduo.

Uma das preocupações com relação ao THS é quanto à generalização das habilidades aprendidas.

Por vezes, o usuário consegue participar das atividades durante a realização da sessão, mas não transfere esse aprendizado para a comunidade. Por isso, valorizam-se as tarefas de casa, elaboradas em conjunto com os participantes para que sejam adequadas ao contexto e à cultura, assim como factíveis de acordo com capacidades e aproveitamento individual. Recomenda-se que essas atividades sejam simples e que o paciente seja capaz de realizá-las.

Referências

Conteúdo publicado originalmente em: CORDIOLI, A. V.; GREVET, E. H.(Orgs.). Psicoterapias: abordagens atuais. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019. 800 p.

Bellack AS. Social skills training for schizophrenia: a step-by-step guide. 2nd ed. New York: Guilford; 2004.

Autores

André Luiz Schuh Teixeira da Rosa
Juliana Unis Castan
Fernanda Lucia Capitanio Baeza