Na abordagem dos delírios, as estratégias da TCCp visam diminuir a convicção delirante, a preocupação e a perturbação causada pelo sintoma, ao mesmo tempo que ajudam o paciente a reduzir respostas comportamentais desadaptativas, como isolamento, evitação e busca de reasseguramento.

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Avaliação de sintomas e cognições

Recomenda-se utilizar um estilo não diretivo de entrevista, evitando-se começar discutindo os delírios.

Muitas vezes, os pacientes estão mais interessados em discutir problemas atuais, e a postura terapêutica mais efetiva é a de aceitação e curiosidade sobre o que o paciente quer contar, utilizando esses aspectos como acesso para as crenças delirantes que surgirão no decorrer da avaliação.

Identificação do foco delirante

Muitas vezes, a avaliação revela diversos focos delirantes e muitas crenças envolvidas. Nesses casos, durante a avaliação, é melhor concentrar-se primeiro nas crenças periféricas ou mais “fracas”, para depois imergir em crenças mais fortemente arraigadas.

Aqui, a meta é coletar informações suficientes para entender quando os delírios emergiram e em que nível se tornaram elaborados com base em experiências negativas, preocupações ou medos anteriores ao início deles.

Identificação das distorções cognitivas

São consideradas distorções negativas os pensamentos tipo tudo ou nada, a abstração seletiva (assimilação tendenciosa de dados), a catastrofização, os juízos extremos e a supergeneralização.

Averiguações de evidências usadas para comprovar os delírios

Deve-se avaliar quais e em que nível cada evidência corrobora o delírio, direta ou indiretamente.

Identificação de gatilhos delirantes

Frequentemente, existem gatilhos ambientais relacionados ao desencadeamento do delírio.

Um paciente paranoide pode estar sempre apreensivo e desconfiado dos outros, embora apenas contextos específicos desencadeiem interpretações delirantes e perturbação substancial.

Avaliação de crenças subjacentes

Usando o método da seta descendente, pode-se identificar crenças subjacentes mais proximais, como “devo manter a guarda”, “não posso confiar em ninguém”, “os outros são maliciosos” ou “tenho poderes sobrenaturais”, assim como crenças mais distais (nucleares), como “não valho nada”, “sou inútil” ou “sou vulnerável”.¹

Identificação de respostas emocionais e comportamentais evocadas por interpretações delirantes

Emoções do tipo medo ou raiva e comportamentos como evitação ou outros comportamentos de segurança, autolesões ou agressividade podem ser identificados.²

A formulação cognitiva específica dos delírios concentra-se em:

• Fatores antecedentes no desenvolvimento das crenças.
• Evidências percebidas em favor das crenças.
• Interpretações errôneas e imediatas de acontecimentos cotidianos que contribuem para novas fontes de evidências percebidas.
• Perturbações atuais causadas pelos sintomas.

Psicoeducação e normalização

Parte do tratamento consiste em compartilhar a conceituação cognitiva que relaciona pensamentos, emoções e comportamentos, facilitada pelo preenchimento de registro de pensamentos disfuncionais (RPD) como tarefa de casa.

Muitas vezes, os pacientes têm uma visão internalizada de suas experiências como estranhas e assustadoras e do diagnóstico psiquiátrico como uma marca de insanidade, perigo e peso para a sociedade.

Nesses casos, humanizar essas experiências, mostrando-se uma continuidade dos sintomas com as experiências comuns, pode trazer alívio para o paciente.^1,3

Questionar evidências em favor das crenças delirantes

Trata-se de questionar e testar as crenças do paciente, começando com crenças mais periféricas antes de concentrar-se nas mais centrais e convictas.

É importante trabalhar com as evidências para a crença delirante em vez de confrontá-las diretamente.

O objetivo é que o paciente considere uma variedade de evidências alternativas e, com a prática repetida, comece a enxergar suas interpretações e inferências como hipóteses a serem testadas, em vez de afirmações dos fatos.

Muitas vezes, não será possível abordar as distorções diretamente relacionadas a delírios muito arraigados. Nesses casos, pode ser mais útil não se concentrar em descatastrofizar as interpretações delirantes, mas trabalhar com as consequências catastróficas, tentando encontrar perspectivas alternativas e estratégias de enfrentamento.^1,2

Construir e consolidar crenças alternativas

A TCCp é um exercício constante de buscar, com o paciente, crenças alternativas mais adaptativas, de forma a aumentar o repertório de respostas desses pacientes à presença de interpretações delirantes.

No caso de R. (acesse aqui o Exemplo clínico), o objetivo era reduzir as consequências adversas associadas a crenças, sem questionar diretamente o delírio ou colocar em xeque as crenças religiosas da paciente.

Trabalhar com crenças nucleares não delirantes

Conforme o tratamento avança, devem-se abordar também os esquemas cognitivos não delirantes subjacentes, que tornam o paciente vulnerável a recorrências das crenças delirantes.

Normalmente, as crenças nucleares giram em torno da baixa autoestima do paciente.

A maioria dos pacientes teve experiências ruins com uma doença grave e, portanto, desenvolveu atitudes negativas sobre si e os outros.³

Exposição gradual

A exposição gradual a situações-gatilho de delírios pode ser útil no sentido de diminuir a convicção delirante e reduzir comportamentos evitativos.