Sintomas negativos, como baixa motivação, pouca energia, restrições na expressão emocional e distanciamento social, podem responder a intervenções psicológicas.

O objetivo geral do tratamento dos sintomas negativos é aumentar a motivação e o envolvimento emocional com objetivos significativos dentro do contexto atual da vida do indivíduo.

O aspecto central do tratamento é a ativação comportamental, no intuito de reduzir as expectativas negativas ligadas ao desempenho, as quais aumentam a vulnerabilidade para o distanciamento crônico.

Nesse sentido, é útil concentrar-se em objetivos concretos identificados pelo paciente, nos quais os sintomas negativos aparecem como obstáculo a objetivos maiores.

As metas nem sempre são trazidas espontaneamente pelo paciente. Logo, cabe ao terapeuta a tarefa de motivar o paciente a encontrar objetivos significativos, que muitas vezes podem ser simples, como iniciar uma conversa ou andar desacompanhado na rua, ou mais elaborados, como iniciar um namoro ou voltar a estudar.

Pacientes com comprometimento cognitivo também podem se beneficiar de técnicas de TCCp para sintomas negativos. Nesses casos, é necessário suspender o questionamento socrático para promover o progresso, além de usar frases diretas e declarativas e evitar evocações de memória mais complexas, concentrando-se no “aqui e agora”.

Efeito colateral de medicamentos

Sintomas negativos podem ser agravados ou gerados pelo uso de psicofármacos. Deve-se avaliar o uso de fármacos altamente sedativos, doses elevadas e polifarmácia.

Uma prescrição racional pode ajudar a aliviar os sintomas negativos, bem como facilitar o engajamento do paciente em técnicas cognitivas e de ativação comportamental.

Sintomas negativos secundários à depressão ou à ansiedade

Pacientes com transtornos psicóticos apresentam alta comorbidade com transtornos depressivos e transtornos de ansiedade.¹

O tratamento apropriado desses transtornos é um passo importante no engajamento do paciente em técnicas cognitivas e de ativação comportamental.

Aspectos ambientais

O retraimento emocional pode ser um artifício para lidar com ambientes domésticos superestimulantes (p. ex., excesso de barulho, brigas, conflitos) ou decorrente da subestimulação ocorrida (p. ex., em institucionalização ou internações prolongadas).

Deve-se avaliar também gatilhos ambientais proximais, como situações percebidas como ameaçadoras e momentos de maior exigência ambiental (p. ex., necessidade de demonstrar desempenho).

Da mesma forma, devem-se examinar gatilhos que proporcionaram alívio dos sintomas negativos, como momentos de melhora de autoestima ou eventos como conseguir um emprego, voltar a estudar, etc.

Sintomas negativos secundários a sintomas positivos

Sintomas negativos podem surgir em resposta a sintomas positivos. Além disso, a presença de sintomas positivos pode ativar crenças negativas de desvalia.

Pacientes podem deixar de sair de casa por medo de obedecerem aos comandos de vozes ou por estarem suficientemente aterrorizados por um delírio a ponto de não iniciarem uma atividade cotidiana.

Ao longo do tempo, podem passar a evitar situações que acreditem que sejam gatilhos de sintomas positivos.

Dependendo de outros fatores, como estressores atuais, amplitude e rigidez das crenças delirantes, além da disponibilidade de apoio social, um número cada vez maior de situações tem o potencial de evocar medo e evitação.

A evitação inicial gera isolamento, o qual, por sua vez, pode tornar-se um solo fértil para ruminação e/ou vozes mais ativas, levando a mais perturbação, retraimento e desmotivação, gerando uma espiral descendente de isolamento.²

Estigma

Sintomas psicóticos podem introduzir limitações reais para a vida acadêmica, laboral e social do indivíduo. Além disso, muitos pacientes chegam para tratamento com vivências negativas que confirmam a baixa aceitação social de indivíduos psicóticos, como bullying na escola, reprovação de familiares ou percepção de que causam medo nas outras pessoas.

Receber um diagnóstico como o de esquizofrenia pode ser percebido como algo desmoralizante, servindo como evidência confirmatória das crenças negativas que o paciente tem sobre si mesmo.

As crenças estigmatizantes relacionadas à doença tornam-se parte da autoimagem do paciente, contribuindo para o retraimento e as evitações.

Cognições

Poucas expectativas de prazer (“Não vou gostar”)

Pacientes psicóticos parecem prever que terão pouco prazer em troca de qualquer esforço.

Sua atenção se fixa rigidamente em grandes expectativas de desconforto, e eles experimentam mais emoções negativas do que positivas em suas vidas cotidianas.

Porém, uma vez envolvidos em atividades, podem sentir prazer da mesma forma que outras pessoas.³

Baixa expectativa de sucesso (“Não vou conseguir”)

Os pacientes muitas vezes apresentam dificuldades significativas na atenção, na motricidade fina e no funcionamento executivo, que podem limitar a realização de tarefas.

Com a repetição de fracassos, geram-se sentimentos de frustração que contribuem para a consolidação de baixa autoestima. Assim, muitos pacientes tornam-se hipervigilantes e sensíveis a críticas e rejeição.

A generalização excessiva das dificuldades pode levar o paciente a não iniciar novas tarefas, desde as triviais (como falar) até as mais complexas (como iniciar prática de esportes, voltar a estudar ou procurar emprego),⁴ o que acaba por consolidar crenças de incapacidade.

Além disso, o sentimento de culpa suscitado pela percepção de que não conseguiu satisfazer as expectativas dos outros quanto a seu desempenho pode levar o paciente a se proteger de experiências sociais adversas, ao custo de isolamento e solidão.

Diante de um desafio, a crença de estar despreparado de alguma forma protege o paciente de aumentar a expectativa dos outros, evitando sensações de culpa futuras. Além disso, a percepção de que há muito custo emocional envolvido em iniciar uma tarefa contribui para um padrão de passividade e evitação.

• Hipótese inicial sobre o papel de fatores ambientais distais e proximais que contribuíram para a vulnerabilidade à evitação e ao distanciamento (p. ex., bullying, rejeição, fracassos acadêmicos, ambiente familiar turbulento e difícil).
• Crenças disfuncionais negativas.
• Prejuízos atuais relacionados aos sintomas.

Expectativas baixas de aceitação social devido ao estigma

Muitos pacientes foram traumatizados pelo estigma desde a infância e a adolescência. Portanto, as crenças dos pacientes relacionadas a estigma, ainda que pareçam exageradas, devem ser entendidas de forma empática.

Estratégias de psicoeducação e normalização, mencionadas anteriormente, são úteis no sentido de aliviar o peso do estigma. Ainda, a conexão com pares que tenham experiências semelhantes ajuda o paciente a não se sentir só em seu sofrimento.

O próximo passo é ajudar o paciente a identificar situações em que sofrer com o estigma é provável, construindo uma lista hierárquica de situações.

O terapeuta encoraja o paciente a expor-se gradualmente, a partir de situações de baixa probabilidade de sofrer com o estigma, evoluindo para situações mais difíceis do ponto de vista do paciente.

Os experimentos comportamentais graduais funcionam como um teste para as crenças de baixa aceitação social.

Conforme a exposição acontece, o terapeuta ajuda o paciente a desenvolver um plano de enfrentamento para lidar com situações em que o estigma realmente acontece.

Sintomas negativos secundários a sintomas positivos

O objetivo é ajudar o paciente a aprender estratégias para resistir a “prender-se” em espirais descendentes de evitação.

Nesses casos, os pacientes podem tirar o máximo de seus exercícios de exposição depois que tiverem feito progresso em identificar, testar e criar interpretações alternativas para seus delírios e/ou vozes.

A partir de então, a estratégia é construir uma lista hierárquica de situações temidas e evitadas, e a exposição segue da situação menos perturbadora para a mais perturbadora.

Pouca expectativa de prazer

É possível que alguns pacientes acreditem que a probabilidade de obter prazer com qualquer atividade seja zero. Nessas situações, é necessário familiarizar o paciente com a ideia de um continuum de prazer.

Além disso, é comum que um indivíduo psicótico concentre sua atenção nos aspectos negativos das experiências, diminuindo ainda mais as expectativas de prazer.

A abordagem específica para essa situação consiste em construir com o paciente uma lista de atividades possivelmente prazerosas e factíveis, aumentando a prescrição dessas atividades gradativamente.

Na sessão, é importante identificar possíveis obstáculos à realização da atividade, ajudando o paciente a remover barreiras. Além disso, o paciente atribui à atividade planejada uma nota de 0 a 10 para a expectativa de ter prazer. Como tarefa, o paciente atribui uma nota de avaliação de prazer experimentado imediatamente após a atividade.

É importante que este último registro seja realizado in vivo, visto que os pacientes tendem a subestimar o nível de prazer obtido quando se distanciam temporalmente da atividade.⁵

Nas sessões subsequentes, o terapeuta trabalha para identificar as distorções cognitivas em relação à pouca expectativa de prazer, enfatizando as evidências desconfirmatórias associadas a baixas expectativas.

O terapeuta identifica o filtro mental (atenção seletiva) do paciente para os detalhes negativos da situação e o ajuda a enxergar outras possibilidades.

O aumento progressivo de atividades prazerosas e o trabalho contínuo de identificação de distorções proporcionam novas evidências contrárias à baixa expectativa de prazer.

Baixa expectativa de sucesso

A primeira etapa desse processo consiste em identificar áreas em que os pacientes se sentem pressionados para ir além do que acham que poderiam fazer.

Aqui, também é importante avaliar as expectativas de familiares e outras pessoas próximas ao paciente, realizando com eles psicoeducação quanto à sensibilidade do paciente à sensação de estar aquém das expectativas dos outros. Da mesma forma, a avaliação do ponto de vista dos familiares ajuda a identificar possíveis distorções do paciente na percepção de sentir-se pressionado pelos outros.

Uma vez que parte da pressão externa percebida pelo paciente é reduzida, o terapeuta o ajuda a descobrir objetivos de longo prazo próprios e significativos, mobilizando a motivação intrínseca.

Depois de identificados objetivos mais amplos, o terapeuta ajuda o paciente a decompô-los em etapas pequenas e administráveis, estruturando e agendando os próximos passos a serem executados.

Conforme o processo progride, o terapeuta ajuda o paciente a lidar com obstáculos e tolerar os retrocessos, ao mesmo tempo que aborda distorções cognitivas que alimentam expectativas negativas, como supergeneralização, atenção seletiva e desqualificação do positivo.

Veja, na Tabela 3, um resumo de recomendações para intervenções psicoterápicas em pacientes com transtornos psicóticos e, na Tabela 4, um resumo de aspectos importantes a serem considerados na aplicação da TCCp.