A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a abordagem psicoterápica mais amplamente investigada no tratamento da esquizofrenia e demais psicoses persistentes. Embora tenha sido originalmente formulada para o tratamento de depressão, um dos primeiros relatos sobre o uso da TCC pertence ao tratamento da esquizofrenia.¹

A TCC para psicose (TCCp) é proposta como uma intervenção adjuvante ao tratamento farmacológico.

O National Institute for Health and Care Excellence sugere oferecer TCCp na modalidade individual tanto na prevenção em indivíduos sob alto risco para desenvolver transtornos psicóticos como em primeiro episódio psicótico e recorrências.²

A TCCp é particularmente interessante quando sintomas residuais persistem apesar da farmacoterapia otimizada.

Em metanálise de 2014, a TCCp foi mais bem-sucedida que contato amistoso, remediação cognitiva, psicoeducação e aconselhamento para tratamento de sintomas positivos, mas foi inferior ao treinamento de habilidades sociais (THS) para a melhora de sintomas negativos.1

Outra metanálise publicada no mesmo ano avaliou a eficácia de TCCp para esquizofrenia resistente ao tratamento, mostrando redução de sintomas positivos e sintomas gerais ao término do tratamento e após 12 meses.³

Também existem evidências favoráveis ao uso da TCCp em prevenir psicose em indivíduos de altíssimo risco.⁴

Elementos cognitivos foram propostos para explicar o desenvolvimento e a manutenção de crenças irrealísticas e processamento perceptivo bizarro.

A pesquisa básica sobre os processos cognitivos da psicose sugere que os delírios e as alucinações podem ser variantes extremas de processos comuns de avaliação e formação de crenças, considerando que os sintomas psicóticos existem na população em um continuum, desde poucos sintomas que dispensam tratamento até o transtorno completo.⁵

Delírios

Do ponto de vista cognitivo, os processos que podem levar pessoas a terem crenças delirantes consistem em interpretações equivocadas das experiências. Em virtude de vieses do pensamento, pessoas suscetíveis tendem a não avaliar interpretações errôneas como inferências, mas como representações factuais da realidade.

Três desses vieses são particularmente importantes:

1. O viés autorreferencial (atribuição de significância pessoal a situações irrelevantes e coincidências para detectar intencionalidade de entidades externas).
2. A causação externa para experiências subjetivas.
3. As atribuições indiscriminadas de intenções positivas ou negativas a outras pessoas.

Erros cognitivos, como abstração seletiva, juízos extremos e supergeneralização, também estão envolvidos no processamento cognitivo dos delírios. Além disso, os pacientes delirantes demonstram vieses atencionais para estímulos relacionados à ameaça.

Uma vez formadas, as crenças delirantes podem ser mantidas por meio de vieses contra evidências contrárias: evidências confirmatórias são valorizadas, enquanto as não confirmatórias são ignoradas ou menosprezadas.⁶

Alucinações

O modelo cognitivo das alucinações inclui uma combinação entre:

• Predisposição à geração de imagens mentais não intencionais.
• Crenças e cognições hiperativas, que são transformadas em imagens auditivas, excedendo o limiar perceptivo e vivenciadas como idênticas a sons externos.
• Viés externalizante (tendência a atribuir experiências internas a um agente externo).
• Teste de realidade deficiente.

As crenças sobre a identidade, o poder e a autoridade das vozes, além daquelas sobre as consequências de não as obedecer, perpetuam as alucinações.⁶

Sintomas negativos

Os sintomas negativos são formulados como expressão da diminuição de vivências interiores de motivação, emoção e pensamento, somada a déficit na percepção de estímulos que indicam recompensa.⁷

Além disso, o acúmulo de experiências negativas e o comprometimento cognitivo podem perpetuar ou aumentar os sintomas negativos ao longo da vida.⁸

A TCCp baseia-se, em grande medida, no modelo biopsicossocial de diátese-estresse, que enfatiza a relação entre eventos de vida, circunstâncias, predisposição genética, psicológica e social, levando a diferentes graus de vulnerabilidade para a deflagração de sintomatologia psicótica.

Os objetivos devem ser particularizados para cada caso, mas, em geral, incluem reduzir:

• A frequência e a intensidade de sintomas psicóticos.
• O sofrimento associado ao transtorno e ao estigma.
• As recaídas.

A TCCp opera mediante uma iniciativa de colaboração empírica (empirismo colaborativo).

Terapeuta e paciente unem forças durante cerca de 20 sessões (com a possibilidade de ampliação e sessões de manutenção) a serem realizadas em 6 a 9 meses, com a finalidade principal de modificar crenças que limitam a realização de objetivos de vida do paciente.

Os pacientes também são guiados a reavaliar suas experiências e identificar novos modos de responder a elas.

Rumo ao fim da terapia, o foco é manter os ganhos e auxiliar o indivíduo a prevenir recaídas.

A TCCp pode ser aplicada tanto em consultórios privados como em ambientes de assistência coletiva, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPSs).

Sugere-se que o terapeuta reserve 1 hora para cada sessão.

É possível que, especialmente no início do atendimento, certos pacientes não tolerem permanecer durante todo o tempo da sessão, sendo importante que o terapeuta seja flexível tanto para reduzir a extensão de sessões iniciais como para prolongar o número total de sessões, caso seja necessário.

Além disso, recomenda-se estabelecer contato e vínculo com familiares ou cuidadores do paciente, especialmente no início do tratamento.

Fatores que podem predizer resposta positiva à TCCp incluem pacientes do sexo feminino, menor duração dos sintomas, sintomas menos graves e baixo nível de convicção delirante.^9,10

A TCCp não é tão efetiva quando o paciente apresenta insight muito baixo ou ausente, têm sintomas negativos primários extremos, como alogia e embotamento afetivo graves, ou apresenta comorbidades, como abuso de substância.¹¹

Alguns aspectos da técnica cognitivo-comportamental aplicada às psicoses são de particular importância para o sucesso da intervenção:

• A agenda deve ser menos explícita, e as emoções, evocadas com cuidado.
• A aliança terapêutica deve ser caracterizada por aceitação, apoio e colaboração.
• Quando sintomas positivos estão presentes, o terapeuta trata os conteúdos delirantes como um assunto a ser refletido, e não confrontado. Em linhas gerais, é melhor evitar usar rótulos como “delírios” ou “sintomas psicóticos”, mas referir-se a crenças ou ideias.
• No ambiente seguro da relação terapêutica, cria-se abertura e possibilidade de discussão das evidências que sustentam os sintomas. Assim, tomando, por exemplo, delírios flexíveis, é possível considerar uma explicação alternativa e outra maneira de interpretar suas vivências. Quando isso não é possível, como no caso de delírios irredutíveis, ou os sintomas psicóticos são egossintônicos, atitudes adaptativas tornam-se o foco de trabalho com o paciente, buscando-se reduzir a gravidade e a interferência dos sintomas para promover funcionalidade e qualidade de vida.¹²

A apresentação fenotípica altamente heterogênea dessa doença torna a avaliação caso a caso (conforme a formulação sugerida na Figura 1) imprescindível para ponderar quais pacientes podem usufruir dessa técnica, ainda que ela se adapte a casos intricados com dificuldades multifacetadas.

O terapeuta deve realizar uma formulação individualizada da relação sui generis entre as experiências, os pensamentos, as emoções e o comportamento problemático de seu paciente.

Essa abordagem baseada em formulação individual leva a adaptações refinadas, as quais permitem um movimento claro em direção a metas fundamentadas em alvos e desfechos “feitos sob medida”.

FIGURA 1 | Formulação biopsicossocial aplicada aos transtornos psicóticos.
Fonte: Adaptada de Wright e colaboradores.¹³

Acesse aqui um Exemplo clínico

A compreensão detalhada do primeiro episódio psicótico traz informações-chave para as crenças e percepções atuais. As informações sobre as crenças atuais e sobre como elas progrediram são reunidas em uma formulação que elenca fatores predisponentes, precipitantes, perpetuadores e protetores.

A seguir, são apresentados aspectos específicos da TCCp para delírios, alucinações e sintomas negativos.

A Tabela 1 resume a avaliação, a conceituação e a intervenção específica para cada grupo de sintomas.

Veja informações específicas para:

• Abordagem dos delírios
• Abordagem das alucinações auditivas
• Abordagem dos sintomas negativos