Em geral, o termo “psicoeducação” está associado à terapia cognitivo comportamental (TCC) e caracteriza a etapa inicial do tratamento.

A palavra pode ser entendida também como uma técnica a ser realizada durante o processo terapêutico que visa ao fluxo de informações de terapeuta para paciente, e vice-versa. É importante salientar que todas as intervenções psicoterapêuticas para o transtorno bipolar (TB) apresentam componentes psicoeducativos. Assim, nesta seção desde conteúdo, a psicoeducação é considerada uma intervenção psicossocial exclusivamente pedagógica, independentemente de abordagens teóricas.

Os principais objetivos da psicoeducação para os pacientes diagnosticados com TB, são:

• Conhecer as definições de critérios diagnósticos para o transtorno, sua etiologia e as principais formas de tratamento.
• Elaborar estratégias de identificação e prevenção de episódios de alteração do humor.
• Aprender métodos de lidar com eventos potencialmente estressores.
• Aumentar a adesão ao tratamento farmacológico.

Atualmente, estudos consistentes (nível de evidência 1A) sinalizam que a psicoeducação reduz a não adesão ao tratamento farmacológico e, quando combinada à TCC, melhora o funcionamento geral do paciente e reduz a ocorrência de sintomas de mania.¹

Além disso, a intervenção está relacionada com redução na probabilidade de recaídas e aumento do tempo entre episódios, bem como apresenta custo e incidência de efeitos adversos baixos.

Os protocolos de intervenção de psicoeducação devem ir além de oferecer informações ao paciente sobre o TB. Sua meta é fazer do paciente um colaborador ativo em seu processo terapêutico, ampliando a eficiência da psicoeducação. Para tal, é relevante que o paciente esteja em fase de humor eutímico ou com poucos sintomas de depressão.

Nesse período, o paciente está mais propenso a aceitar e conhecer a doença, perceber que pode executar comportamentos de automoderação e identificar a si mesmo como capaz de assumir um processo autorreflexivo e de mudança.

Em geral, os protocolos de psicoeducação têm número de sessões preestabelecido e utilizam uma forma estruturada para a sequência de conteúdos para as sessões a serem desenvolvidas. A postura do terapeuta deve ser diretiva, colaborativa e empática à resolução dos problemas enfrentados pelo paciente. Portanto, é necessário que o terapeuta tenha habilidades profissionais de lidar com situações ambivalentes para os pacientes em diversas situações de vida.

O Psychoeducation Manual for Bipolar Disorder² é um dos protocolos mais reconhecidos para o tratamento do TB. Sua aplicação pode ser tanto individual como em grupo, com número máximo de 12 participantes. Sua estrutura está disposta em cinco unidades:

1. Conscientização do transtorno.
2. Adesão ao tratamento farmacológico.
3. Prevenção do uso de substâncias psicoativas.
4. Detecção precoce de novos episódios.
5. Hábitos regulares e manejo do estresse.

Essas unidades são abordadas de forma individualizada em uma intervenção.

O número de sessões pode variar entre 6 e 21 encontros.

Cada encontro pode ter duração variável entre 60 e 90 minutos.

Foi demonstrado que o tratamento em grupo pode trazer mais vantagens aos pacientes, especialmente reduzindo o número de recaídas e aumentando o tempo entre hospitalizações.³

Total de encontros: 6

Primeiro encontro: destina-se a apresentações e estabelecimentos de regras para o tratamento. Esse momento se faz necessário especialmente nas modalidades de intervenção de grupo, pois são previstas combinações sobre a frequência dos encontros e regras de sigilo e de comunicação.

Segundo encontro: trata da definição do TB, conceitos de humor, emoções, desmistificação de ideias distorcidas do paciente e reforço da natureza biológica do transtorno.

Terceiro encontro: tem como conteúdo os fatores etiológicos e desencadeantes do TB, possibilitando ao paciente compreender possíveis determinantes para sua condição. Aqui, são distinguidas as noções de causalidade do transtorno (caráter biológico) e de desencadeante (pode ter caráter tanto biológico como comportamental).

Quarto e quinto encontros: lidam, respectivamente, com o refinamento sobre os sintomas de mania/hipomania e sobre os sintomas depressivos e mistos. Essas sessões são essenciais para a identificação de futuros sintomas iniciais de episódios de desregulação do humor.

Sexto encontro: são debatidos aspectos relacionados à evolução e ao prognóstico do TB, com explicações relativas a recuperação, remissão, manutenção, resposta, recaída, recorrência e viragem. São enfatizadas as características crônicas e cíclicas do transtorno.

O que se espera ao final da primeira unidade

Espera-se que o paciente saiba definir o que faz ou não faz parte do TB e sua perspectiva longitudinal, tanto retrospectiva quanto prospectiva. Na prática clínica, ressalta-se que diversos métodos de aprendizagem (fôlderes elucidativos, livros acessíveis a leigos, livros técnicos e filmes) colaboram com a conscientização sobre o transtorno e podem ser utilizados nesse momento da psicoeducação. Também nessa etapa, é útil incluir técnicas para o gerenciamento de sentimentos de medo, ansiedade, estigma e baixa autoestima.

Os estabilizadores do humor (sessões 7 a 9)

A segunda unidade do protocolo de Colom e Vieta contempla 7 sessões.²

Sessões 7 a 9: dizem respeito aos medicamentos relacionados com frequência à farmacoterapia do transtorno: estabilizadores do humor, antipsicóticos e antidepressivos, respectivamente.

Essas sessões são indicadas para ampliar a compreensão do paciente sobre a necessidade de intervenção medicamentosa, bem como da boa comunicação com os profissionais da saúde envolvidos no tratamento, para sinalização dos efeitos desejados e não desejados dos medicamentos.

Além desses tópicos específicos, o profissional deve estar preparado para esclarecer dúvidas pontuais comuns nos processos de psicoeducação, conforme ilustrado no exemplo a seguir.

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Esquemas especiais de tratamento (sessões 10 a 13)

Sessões 10 a 12: tratam de especificidades de alguns esquemas terapêuticos ou condições que frequentemente necessitam de atenção especial no tratamento de pessoas com TB – controle de níveis plasmáticos (litemia), gestação e aconselhamento genético, assim como realização de práticas terapêuticas alternativas.

Seção 13: essa sessão é completamente voltada para os riscos associados à retirada do tratamento medicamentoso, uma vez que a baixa adesão é um problema constante nesse contexto.

O que se espera ao final da segunda unidade

É esperado que o paciente se conscientize do papel da farmacoterapia e aperfeiçoe suas habilidades em colaborar com a proteção de seu humor. Tendo em vista que a adesão ao medicamento é objetivo primordial da psicoeducação, esses ensinamentos teóricos e práticos são vitais para motivar o paciente. No caso de tratamentos individuais, essas sessões podem ser adaptadas às necessidades de cada paciente. Informações sobre os conceitos de neuroprogressão e de deterioração cognitiva dos pacientes com TB sem tratamento podem ser relevantes nesse momento.4

Sessão 14: na direção de uma proteção neuroquímica do paciente com TB, essa sessão aborda os riscos associados a substâncias psicoativas. É comum a comorbidade com abuso/dependência de substâncias (p. ex., álcool, maconha, cocaína, ácidos, etc.), e esse quadro está associado a piores condições de funcionamento e piores resultados no processo psicoeducativo.^3,4 Além disso, é discutido o uso de estimulantes na alimentação (café, bebidas energéticas ou à base de cola) e de substâncias para tratamento de outras condições.

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A quarta unidade visa à individualização de atitudes práticas para monitoramento dos sintomas relacionados ao TB. Aqui, destaca-se a importância de personalizar essa etapa para cada paciente, visto que a manifestação dos episódios de alteração de humor pode variar conforme o contexto clínico do indivíduo.

Apesar da grande variabilidade na forma de manifestação dos episódios de desregulação do humor, seus sintomas iniciais duram período suficientemente longo para serem identificados: em torno de um mês.

Por isso, as sessões 15 e 16 podem ser conduzidas por meio de três passos para a identificação precoce de sintomas iniciais.

1. Relembrar os conteúdos desenvolvidos nas sessões 4 e 5 (unidade 1) e se refere à informação dos sintomas potencialmente presentes em episódios de desregulação do humor.
2. Esse passo é chamado de individualização e se refere à personalização de cada tipo de episódio.
3. Especialização na identificação dos sintomas iniciais de cada episódio.

Esses passos são elaborados didática e colaborativamente para que o paciente reconheça como foram seus episódios de mania/hipomania, depressivos e/ou mistos anteriores, especialmente seus sintomas iniciais. Portanto, esses encontros servem para a detecção precoce de episódios futuros. Assim, o paciente passa a ter papel ativo no tratamento ao reconhecer sintomas que venham a gerar uma possível recaída.

Sessão 17: trata sobre o que fazer em caso de um novo episódio. Nesse momento, são elaboradas estratégias de ação e são identificados pontos de apoio para cada situação. Tais aspectos são fundamentais para a melhora do curso clínico do transtorno.

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A maioria dos pacientes com TB apresenta rupturas significativas na regulação de seu ritmo biológico e funcionamento. Aquisição de horários regulares de sono, alimentação e atividades físicas, bem como a estruturação de atividades sociais, são pontos-chave para manutenção do equilíbrio do humor.

Sessão 19: técnicas de controle de estresse são úteis, uma vez que situações estressoras podem desencadear novos episódios. Assim, nesta sessão, o terapeuta deve enfatizar o papel do estresse no desequilíbrio do humor; identificar, com o paciente, gatilhos estressores (passados e futuros); e ensinar técnicas de controle respiratório e de regulação de comportamentos impulsivos.

Sessão 20: trata da resolução de problemas. O processo de tomada de decisão dos pacientes com TB frequentemente sofre influência negativa do humor. Dessa forma, a aquisição de ferramentas para lidar com situações cotidianas é de grande importância (decisão a respeito de para quem contar sobre o diagnóstico, planejamento de férias, finanças, relacionamentos amorosos, etc.). Ao final, uma sessão de fechamento é incentivada para que sejam discutidos os benefícios da intervenção oferecida e identificadas as limitações e distorções ainda presentes no contexto.

Sessões de acompanhamento: é interessante sinalizar que, devido ao curso clínico do TB e às frequentes oscilações de motivação para o tratamento, sessões de acompanhamento após o término do protocolo são recomendáveis. Encontros trimestrais, semestrais ou anuais podem colaborar para a manutenção de humor eutímico e o reforço das aprendizagens da intervenção. Cabe ressaltar, ainda, a importância da comunicação congruente e coesa entre os membros da equipe de profissionais que lidam com pacientes com TB.

A administração precoce dessa intervenção apresenta potencial benefício ao paciente,⁵ pois um período longo de duração do TB não tratado está associado a pior curso clínico, como menor probabilidade de períodos de remissão completa de sintomas, maior ciclagem rápida e sintomas de ansiedade.⁶ Contudo, estudos de acompanhamento de longa duração são necessários para avaliar os potenciais efeitos dessas intervenções.

A psicoeducação também pode ser realizada exclusivamente para familiares de pacientes com TB. Essa é uma estratégia considerada relevante como medida qualificadora dos cuidados prestados ao indivíduo diagnosticado com TB, bem como para prevenção da saúde desses cuidadores, frequentemente sobrecarregados.⁷ Em adaptação ao modelo proposto por Colom e Vieta, familiares de pacientes com TB foram submetidos a um modelo psicoeducacional em grupo de 12 sessões. Essa modalidade demonstrou ser eficaz como tratamento adjunto ao prestado aos pacientes, reduzindo o risco de recorrências, particularmente de mania e hipomania,⁷ e minimizando a percepção de sobrecarga nos cuidadores.⁷

A psicoeducação é uma intervenção de caráter pedagógico eficaz, tanto para a saúde do paciente com TB como para seus familiares.

O aperfeiçoamento de tecnologias levou à adaptação de protocolos de psicoeducação para aplicativos (iMoodJournal, SIMPLe, Daylio, etc.) e métodos de monitoramento de sintomas on-line (https://oxfordhealth.truecolours.nhs.uk/www/en/). Estudos iniciais sobre essas novas tecnologias sinalizam que elas são modalidades viáveis e bem aceitas pelos pacientes⁸ e que os efeitos de intervenções autoadministradas podem ser similares aos de modelos presenciais de tratamento.⁹