A terapia focada na família (TFF) foi desenvolvida nos anos de 1980 como uma intervenção para pacientes com TB que haviam recebido recentemente alta de uma internação psiquiátrica devido a um episódio de mania ou de depressão e retornavam para casa para viver com seus pais, cônjuges ou cuidadores. Nesses 30 anos subsequentes, a maneira como as famílias lidavam com seus membros com TB e como tratavam esse transtorno dentro do contexto familiar foi sendo, gradativamente, mais estudada.¹

A TFF é uma abordagem psicoterapêutica que valoriza o papel da família como um dos pilares no tratamento de pacientes com TB.

A TFF surgiu como uma modificação do manejo comportamental familiar, uma abordagem psicoterapêutica concebida como um tratamento para indivíduos com esquizofrenia e seus familiares com duração de nove meses.

Esse tratamento envolvia sessões de psicoeducação e treinamento de capacidades de comunicação e de soluções de problemas. Tal concepção de psicoeducação foi proposta e adaptada para o tratamento de outros transtornos recorrentes, como o TB.

Os pacientes com TB ou esquizofrenia pouco a pouco não seriam mais vistos como vítimas de ambientes familiares disfuncionais, mas como indivíduos com transtornos geneticamente determinados que, com frequência, vivem em famílias com falta de acesso a informações sobre intervenções efetivas. O problema que houve, algumas décadas atrás, de se culpar os pais (como a “mãe esquizofrenizante”) passou para outro extremo. Hoje, o foco de tratamento cai exclusivamente na farmacoterapia em si, sem consideração maior sobre o contexto familiar.¹

O modelo da TFF foi inicialmente estruturado para 21 sessões de psicoeducação realizadas durante nove meses (com sessões semanais durante três meses), de aprimoramento de comunicação (semanal e, após, bissemanal por três meses, até 5 a 6 meses) e de treinamento em resolução de problemas (bissemanal e, após, mensal por até nove meses). O trabalho inicial foi conduzido em lares de famílias, e os pacientes eram recrutados quando internados geralmente por episódios de mania, os quais seriam considerados portadores de TB tipo I hoje. Os seis objetivos da TFF em adultos e jovens com transtorno bipolar tipo I estão listados a seguir:

1. Integrar as experiências associadas aos episódios de mania e de depressão.
2. Aceitar a noção de vulnerabilidade para episódios futuros.
3. Aceitar a necessidade de estabilizadores do hu­mor para controlar os episódios.
4. Distinguir entre a personalidade do paciente e seu transtorno bipolar.
5. Reconhecer e aprender a lidar com eventos estressantes na vida que podem desencadear recorrências de humor.
6. Restabelecer relações conjugais ou familiares funcionais após um episódio da doença.

Os módulos da TFF, que serão descritos em detalhes na sequência, são divididos em:

• Psicoeducativo.
• Aprimoramento da comunicação.
• Resolução de problemas.

Consiste em sessões didaticamente orientadas com os pacientes, seus pais ou cuidadores e quaisquer irmãos ou parentes disponíveis.

O paciente é entendido como um expert em descrever seus episódios de mania e de depressão, e os membros da família são encorajados a explicar, nas próprias palavras, o episódio mais recente do paciente: quando os primeiros sintomas se iniciaram, como e quando pioraram e em que determinado ponto foi solicitada ajuda externa.

Ao final do módulo psicoeducativo, o paciente e a família devem desenvolver um plano de prevenção de recaídas.

Esse plano envolve três componentes:

1. Uma lista de sintomas iniciais tanto de mania quanto de depressão.
2. Estressores associados a esses sintomas no passado.
3. Uma lista de intervenções preventivas para reduzir a chance de episódios no futuro.

O aprimoramento da comunicação pode ser introduzido precocemente no tratamento, mas, em geral, inicia-se entre a 6ª e a 7ª das 21 sessões do protocolo da TFF, momento no qual o paciente já atingiu maior estabilidade. Os objetivos do aprimoramento da comunicação são o de melhorar as relações familiares por meio da interrupção de modelos negativos de interação, aumentar a escuta ativa e as declarações de empatia, refazer o balanço da expressão entre elogios e críticas e quando alguém está falando ter sempre um assunto claro e definido.

Essa parte da TFF é similar aos modelos comportamental e cognitivo-comportamental da terapia de família ou de casal.

O módulo de treinamento em resolução de problemas é normalmente conduzido nas 3 ou 4 últimas sessões. Esse módulo envolve identificar conflitos familiares específicos (p. ex., uso da TV, de tablets ou computadores, gastos, tarefas domésticas), gerar soluções de problemas como um grupo, avaliar vantagens e desvantagens de cada solução, escolher uma ou mais soluções e desenvolver e implementar um plano.

Os resultados de estudos empíricos realizados até o momento com TFF indicam que aqueles pacientes que receberam TFF e farmacoterapia apresentaram menores taxas de recaída, recuperação mais rápida de episódios e sintomas menos graves em 1 a 2 anos do que aqueles pacientes que haviam recebido psicoeducação breve ou psicoeducação individual e farmacoterapia.² Na maioria desses estudos, a duração da TFF foi de nove meses. Já em estudos mais recentes com jovens em alto risco ou adultos jovens, tem sido investigada a eficácia do tratamento com uma duração menor (de 4 a 6 meses com 12 sessões).¹

Evidentemente, existem situações em que a disponibilidade da família não é possível. Alguns cuidadores se recusam a se envolver no tratamento do paciente, outros não vivem próximos aos pacientes. Algumas soluções vêm sendo testadas, nos dias atuais, em situações nas quais o paciente não tem acesso mais facilitado ao tratamento, como, por exemplo, correio eletrônico (e-mail), ferramentas de saúde a distância (como videoconferências), intervenções baseadas no contato por smartphone, entre outras. Essas abordagens podem, eventualmente, suplementar ou substituir tratamentos psicossociais face a face, embora o potencial para a perda de eficácia ou de manutenção dos efeitos ainda necessite ser mais bem investigado.¹

A intervenção focada no cuidador utiliza técnicas como a psicoeducação, mas inclui somente o cuidador ou membro da família sem intervenção direta sobre o paciente. Esse modelo de intervenção está associado a redução significativa no risco de recaída para episódios depressivos e maníacos quando comparado à farmacoterapia-padrão.³