A terapia cognitivo-comportamental (TCC) no transtorno bipolar (TB) tem como objetivo melhorar a adesão ao tratamento, tratar a depressão bipolar, evitar recaídas, melhorar o funcionamento social e reduzir as flutuações dos sintomas maníacos.¹

A TCC busca ensinar aos pacientes o mecanismo de autoperpetuação das cadeias de pensamentos, emoções e comportamentos que mantêm o TB, bem como estratégias para alterar esse padrão.

O tratamento compreende principalmente intervenções informativas acerca do transtorno, reestruturação cognitiva e atribuição de atividades.

A reestruturação cognitiva foca a modificação de pensamentos disfuncionais de conteúdo negativo ou hiperpositivo e das crenças centrais. É baseada na premissa de que os sentimentos e comportamentos são influenciados pela percepção que o paciente tem de determinado evento.

Na utilização dessa técnica, os pensamentos disfuncionais do TB são tomados como hipóteses, buscando-se confrontá-los com a realidade.

A combinação de atividades com o paciente é realizada em conjunto com a reestruturação cognitiva, com o intuito de incluir atividades prazerosas na rotina do paciente deprimido, bem como promover um equilíbrio de atividades para ajudar na estabilidade do humor quando a eutimia é alcançada.

A TCC associada à psicoeducação está relacionada a funcionamento social mais satisfatório, maior adesão ao tratamento e melhora dos sintomas de mania. Estudos sugerem que seu efeito sofre redução com o aumento do número de episódios de humor.

As sessões de TCC são estruturadas em seis etapas sequenciais:

1. No início da sessão, o terapeuta revisa os sintomas desde a última consulta, com o auxílio do afetivograma.
2. Em seguida, revisa as tarefas de casa e, com o paciente, faz um breve sumário da consulta anterior.
3. Então, a agenda da sessão é estabelecida, incluindo-se os problemas trazidos pelo paciente e os assuntos que o terapeuta deseja abordar naquela sessão.
4. Em seguida, os tópicos incluídos na agenda são discutidos.
5. Ao final dessa discussão, o terapeuta solicita ao paciente que faça um breve resumo com os principais pontos discuti­dos na sessão e, em combinação com o paciente, sugere algumas tarefas ­para serem realizadas em casa até a sessão seguinte.
6. Por fim, o terapeuta pede ao paciente que avalie a sessão.

Afetivograma

Nas primeiras sessões, o terapeuta ensina o paciente a fazer o automonitoramento com o auxílio do afetivograma. O afetivograma provê uma avaliação sistemática de alterações diárias do humor, padrão de sono e adesão ao medicamento, bem como um registro de eventos estressores do dia (Tabela 1).

O afetivograma deve ser revisado no início de cada sessão e oferece uma perspectiva realista, tanto ao paciente quanto ao terapeuta, de como o paciente está evoluindo. Intervenções informativas acerca do TB, conforme já discutido na sessão sobre psicoeducação, também devem ser transmitidas ao paciente nas primeiras consultas.

Formulário para registro de atividades

Nas sessões seguintes, o terapeuta também apresenta ao paciente o formulário para registro de atividades, no qual ambos organizam as atividades combinadas ao final das sessões (Tabela 2).1 Esse instrumento, assim como o afetivograma, pode ser abordado durante cada sessão.

As atividades são planejadas com o paciente, respeitando-se suas limitações em razão do TB.

O terapeuta deve encorajar um plano de atividades que seja equilibrado e que envolva diversas categorias, como, por exemplo, atividades sociais e recreacionais, exercício/esporte e relacionadas ao trabalho, no lugar de atividades apenas baseadas na culpa, que têm sido evitadas por um longo tempo.

É importante esclarecer ao paciente, sobretudo àqueles que estão deprimidos, que é necessário cumprir as atividades mesmo que eles estejam sem motivação. Para tanto, enfatiza-se que a ação deve preceder a motivação. Naturalmente, conforme o paciente for aderindo e melhorando com a ativação comportamental, a motivação vai reaparecendo. (Acesse aqui mais detalhes sobre ativação comportamental)

As próximas sessões devem ser dedicadas à reestruturação cognitiva.¹ O terapeuta leva o paciente a identificar e compreender as distorções cognitivas que podem estar associadas a seus pensamentos automáticos. O modelo ABC de Ellis e o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) podem ajudar o paciente a identificar pensamentos automáticos e suas consequências.

É interessante o paciente ser treinado na identificação e no RPD ainda durante a consulta, para depois efetuá-los como tarefa de casa.

De acordo com o modelo de Ellis, os eventos internos e externos são ativadores (A de activating event) de pensamentos automáticos (B de beliefs), por vezes distorcidos. Estes, por sua vez, influenciam as emoções e os comportamentos (C de consequences). Quando os pensamentos são disfuncionais, ativam emoções e comportamentos disfuncionais que resultam em sintomas.

As anotações e os registros são trazidos para as sessões e discutidos. A primeira tarefa do terapeuta é ajudar o paciente a compreender as relações entre o evento, o pensamento e a emoção. Então, passa-se a um segundo momento, quando o paciente é orientado a desafiar a veracidade do pensamento disfuncional, sendo confrontado com dados da realidade e com outras possibilidades de interpretação do mesmo evento.

Todo esse processo é feito por meio do questionamento socrático, sendo avaliado o grau de crença do paciente em seu pensamento disfuncional. Após, ele é questionado acerca das evidências da realidade que confirmam o pensamento e das evidências que são contrárias.

Após o questionamento, o paciente é encorajado a elaborar um pensamento alternativo, que corresponda mais à realidade.

Ao final, o paciente pode ser questionado acerca do quanto ele acredita no pensamento automático e do quanto acredita no pensamento alternativo.

Quando o paciente muda o pensamento, o sentimento negativo diminui de intensidade e deixa de gerar tantos prejuízos ou, ainda melhor, produz emoções positivas e comportamentos mais adaptativos.

Conforme a reestruturação cognitiva progride, as crenças centrais devem ser abordadas.

Em pacientes com depressão bipolar, geralmente a depressão gira em torno de temas como incompetência, desamparo ou não ser amado.

A técnica da seta descendente pode auxiliar na identificação das crenças centrais. Alternativamente, pode-se questionar de modo direto o paciente se existe algum tema geral que permeia seus pensamentos disfuncionais.

Deve-se demonstrar ao paciente que os pensamentos automáticos disfuncionais que ele apresenta emanam das crenças centrais. Em geral, as crenças centrais estão presentes há bastante tempo e moldam de maneira mais constante como o paciente se comporta.

O próximo passo é utilizar o questionamento socrático para desafiar as crenças centrais da mesma forma que o paciente fez com os pensamentos automáticos, gerando crenças mais realistas.

Duas ações importantes na TCC para TB é identificar e fazer a correção das distorções cognitivas relacionadas aos sintomas hipomaníacos.¹ Para tanto, pode-se utilizar o questionamento socrático e o RPD, como já mencionado.

Também deve-se explicar ao paciente que uma estratégia para prevenir recorrências é identificar sinais precoces de um episódio hipomaníaco.

O terapeuta precisa saber se o paciente notou que seus pensamentos se tornaram hiperpositivos antes de um episódio hipomaníaco, por exemplo. Na verdade, a detecção precoce é fundamental, uma vez que a reestruturação cognitiva é pouco efetiva durante um episódio maníaco pleno.1

A Tabela 3 ilustra alguns exemplos de distorções cognitivas relacionadas a episódios hipomaníacos.¹ Pacientes hipomaníacos podem também interpretar de maneira errônea certos eventos e reagir com irritabilidade.

Um tradicional ensaio clínico randomizado (ECR) (nível de evidência 1B) com 103 sujeitos com TB e 12 meses de duração demonstrou que aqueles pacientes que realizaram TCC tiveram taxa de recaída de 43,8%, enquanto o grupo que recebeu apenas tratamento-padrão apresentou taxa de recaída de 75%.² Além disso, o mesmo estudo demonstrou que os pacientes que fizeram TCC apresentaram menos internações, melhor funcionamento social, menos sintomas depressivos e menos flutuação de sintomas maníacos.² Uma metanálise recente (nível de evidência 1A) com 176 estudos mostrou que a TCC reduziu a má adesão ao tratamento e melhorou os sintomas maníacos e o funcionamento psicossocial.3 Houve uma tendência à prevenção de recaídas, mas não foi significativa − apenas as intervenções em membros da família foram relevantes para esse desfecho.³ Uma revisão sistemática de ECRs anterior (nível de evidência 1A) havia sugerido que a TCC poderia ser efetiva para prevenção de recaídas.⁴

Um ECR (nível de evidência 1B) multicêntrico e controlado por placebo com 253 indivíduos com TB demonstrou que a TCC foi significativamente mais eficaz do que o tratamento-padrão em pacientes com menos de 12 episódios prévios, mas menos eficaz naqueles com mais episódios.⁵