As técnicas de manejo comportamental incluem intervenções nas quais o terapeuta orienta que os cuidadores (familiares ou profissionais) atendam às necessidades do paciente com transtornos neurocognitivos maiores (TNMs, ou demências) por meio da compreensão do objetivo e/ou do significado de determinado comportamento para o paciente.^1-3

Esses comportamentos, também referidos como “sintomas psicológicos e comportamentais da demência” ou “sintomas neuropsiquiátricos”, são manifestações comumente presentes nas síndromes demenciais, como agitação e ansiedade.

A Tabela 1 ilustra os diversos sintomas neuropsiquiátricos que o paciente com demência pode apresentar mensurados por meio do Questionário do Inventário Neuropsiquiátrico (NPI-Q).⁴

Esses sintomas são, muitas vezes, chamados de “comportamentos difíceis”, pois são percebidos como “sem razão e despropositados”, fora do contexto ou das rotinas do ambiente em que o paciente está. Causam ou são expressão de estresse do paciente e daqueles com quem ele convive e geralmente interferem na qualidade de vida deles.⁵

As técnicas comportamentais objetivam capacitar os cuidadores a enfrentar e manejar os “comportamentos difíceis”. Assim, é fundamental determinar claramente qual(is) comportamento(s) está(ão) incomodando o paciente e/ou o cuidador e que será(ão) objeto da terapia comportamental.

Acesse aqui um Exemplo clínico

De forma geral, o manejo comportamental desses sintomas deriva da abordagem conhecida como ABC (antecedente, comportamento [behavior], consequência). Esse método requer a especificação clara do problema, seguida da verificação de algum possível desencadeante e dos eventos consequentes ao comportamento.

Todavia, em relação à demência, essa sequência não é obrigatoriamente linear – por exemplo, a ansiedade do cuidador pode ser uma consequência da agitação do paciente, mas pode simultaneamente ser o fator antecedente, ou seja, promover o comportamento.^1,3

Além disso, um mesmo comportamento pode ter desencadeante e significados diferentes de um paciente para outro. Por exemplo, um comportamento agressivo pode representar uma forma de comunicar solidão ou ansiedade ou pode ser uma resposta a dor, desconforto ou medo.¹

Nesse contexto, as diretrizes gerais das intervenções comportamentais para o manejo dos “comportamentos difíceis” são apresentadas na Tabela 2.^1,2

• O que aconteceu?
• Onde aconteceu?
• Quando aconteceu?
• O que o paciente estava fazendo?
• Quem estava presente no momento?
• Qual problema o comportamento causou?

Vale ressaltar que alguns comportamentos não habituais, como chorar, ver pessoas que não existem (alucinações visuais), falar sozinho, entre outros, não causam sofrimento ou riscos ao paciente obrigatoriamente. Nesses casos, não é necessário intervir, apenas observá-lo.

Uma vez identificado(s) o(s) comportamento(s) difícil(eis), o terapeuta orienta aos cuidadores o uso de abordagens que podem modificar o comportamento em si, o ambiente e os fatores precipitantes e instrui a respeito de estratégias compensatórias.^2,3 A seguir, são detalhadas as intervenções para cada uma dessas estratégias.

Intervenção nos desencadeantes

A intervenção nos desencadeantes de comportamentos difíceis inicia com sua identificação e segue com o manejo de acordo com o que foi identificado.

Possíveis desencadeantes de comportamentos difíceis²

• Relacionados ao paciente:
  • Personalidade e doenças psiquiátricas prévias
  • Problema clínicos agudos (p. ex., infecção do trato urinário, pneumonia, constipação, desidratação)
  • Necessidades não atendidas (p. ex., dor, problemas de sono, medo, tédio, perda de controle)
• Relacionados ao cuidador:
  • Estresse, sobrecarga, depressão
  • Falta de conhecimento sobre a doença, sua gravidade e evolução
  • Problemas na comunicação com o paciente
• Relacionados ao ambiente:
  • Muito ou pouco estímulo
  • Ausência de rotina, falta de atividades
  • Falta de estrutura de cuidados

Vale ressaltar que há interações complexas entre os fatores ambientais, do paciente e da relação com o cuidador que necessitam ser avaliados para a compreensão do sintoma e para decidir a melhor forma de intervir em cada caso.

Alguns desencadeantes de sintomas comportamentais são potencialmente modificáveis.

A Tabela 3 traz exemplos de estratégias que podem ser orientadas para reduzir ou eliminar um possível fator desencadeante.

Intervenção nos comportamentos difíceis

Em algumas situações, é necessário intervir no comportamento em si, ou porque não houve desencadeantes identificados, ou porque só intervir no desencadeante não foi o suficiente.

Diante de um paciente que demonstra um comportamento difícil, como agitação, o terapeuta deve orientar um manejo comportamental de acordo com as seguintes orientações gerais: escutar, acalmar, redirecionar e não discutir.³

Uma das estratégias comportamentais que podem ser efetivas é mudar o foco (redirecionar) do paciente.

Passos para mudar o foco do paciente

• Escutar atentamente e com empatia o que o paciente tem a dizer.
• Se ouvir e confortar não for o suficiente, deve-se mudar o foco propondo uma atividade diferente, direcionando para um assunto de interesse, uma atividade prazerosa ou para algo que deu certo antes.
• NÃO DISCUTIR com o paciente, não confrontar o paciente, não insistir com argumentos e explicações.

Outra estratégia de intervenção no comportamento em si é estimular atividades prazerosas.³ Proporcionar eventos prazerosos pode ser uma maneira de melhorar comportamentos difíceis, diminuir ansiedade e depressão, dar algum grau de autonomia para o paciente, inseri-lo no ambiente familiar ou na clínica e torná-lo mais útil e participativo.

A atividade boa e prazerosa é aquela que claramente faz bem ao paciente, e não aquela que achamos que deveria ser boa para ele (p. ex., levá-lo a uma festa com muitas pessoas e estímulos).

A seguir, alguns exemplos de atividades prazerosas que podem ser sugeridas para o cuidador realizar com o paciente:

• Falar sobre assuntos de que o paciente gosta: do passado, de sua família, de futebol, de música, etc.
• Convidar e estimular o paciente a realizar alguma atividade de acordo com suas preferências: ler, pintar, cantar, dançar, jogar, etc.
• Solicitar ajuda do paciente para atividades simples e conhecidas: secar a louça, varrer, colocar a mesa, etc.
• Convidar o paciente para passear, caminhar, sair de carro, etc.
• Levar o paciente a um passeio específico de que ele goste.

É importante lembrar ao cuidador que mesmo atividades prazerosas podem não manter o interesse do paciente por muito tempo. Logo, é comum ter que modificar ou alternar as atividades propostas.

O terapeuta precisa reforçar ao cuidador que as atividades propostas devem ser adequadas às capacidades atuais do paciente e servem para estimular, distrair, ocupar e divertir. Portanto, a preocupação com o desempenho não deve ser o principal foco das atividades. Além disso, essas atividades devem levar em conta as preferências prévias do paciente e precisam ser estimuladas e acompanhadas.

Acesse aqui um Exemplo clínico que exemplifica a apresentação e a evolução de uma paciente com TNM (demência), bem como potenciais estratégias psicoterápicas para seus sintomas.

Uma revisão sistemática sobre o efeito de intervenções não farmacológicas no manejo de sintomas psicológicos e comportamentais na demência⁶ demonstrou que técnicas de manejo comportamental foram efetivas em reduzir a agitação nos indivíduos com o transtorno. Essa revisão avaliou 6 revisões sistemáticas que incluíram 32 ensaios clínicos.

Além disso, intervenções comportamentais são recomendadas como tratamento de primeira linha principalmente para o manejo de comportamentos difíceis (sintomas neuropsiquiátricos ou sintomas psicológicos e comportamentais da demência) em várias diretrizes, como as do National Institute for Health and Care Excellence, do Reino Unido, da American Psychiatric Association e da American Geriatrics Society, embora nenhuma delas apresente evidências completas para essas recomendações.²

Entretanto, o pequeno tamanho de efeito e os riscos de intervenções farmacológicas (antipsicóticos) para os sintomas^1,7 reforçam o consenso sobre o uso de estratégias não medicamentosas.