As intervenções cognitivas em pacientes com demência focam predominantemente o funcionamento, promovendo atividade e participação, e não pretendem eliminar ou reduzir déficits cognitivos, tendo seu melhor resultado nos estágios de gravidade leve a moderada.^1,2

A participação de cuidadores ou familiares contribui para o sucesso da intervenção e, na maioria dos casos, é imprescindível.

Como o declínio cognitivo é um dos sintomas iniciais mais típicos dos quadros demenciais, a execução de uma nova rotina para incluir as atividades sugeridas pelo terapeuta torna-se um grande desafio.

Em um primeiro momento, o cuidador ou familiar tem o papel de lembrar o paciente de realizar as novas tarefas, mas, com o tempo, também passa a orientar ou facilitar a execução delas, pois as limitações atingem diferentes funções cognitivas, podendo envolver dificuldade na compreensão de um enunciado, na escrita ou na iniciativa para realizar qualquer atividade.

A intervenção cognitiva pode ser realizada por meio de diferentes abordagens, que, para fins didáticos, são divididas em três grupos: estimulação, treino e reabilitação.

É importante ressaltar que, na prática clínica, essas abordagens podem ser utilizadas em conjunto para obter os melhores resultados no que se refere à manutenção do funcionamento e da qualidade de vida do paciente e, consequentemente, de seus familiares.

Também é fundamental a prática regular das tarefas propostas pelo terapeuta para que as intervenções sejam bem-sucedidas.¹

Estimulação cognitiva

A estimulação cognitiva envolve a participação em uma ampla gama de atividades prazerosas, como montar quebra-cabeças, cozinhar, cantar, fazer jardinagem, discutir eventos presentes e passados, etc.

Geralmente, é realizada em pequenos grupos, conduzidos por um profissional treinado, com frequência semanal, no intuito de manter ativo o funcionamento cognitivo e social.³

Essa abordagem tem suas origens na terapia de orientação para a realidade, e seu alvo são sintomas cognitivos ou comportamentais. É indicada para pacientes com sintomas de intensidade leve a moderada, e seu uso é mais frequente na rotina de casas e clínicas geriátricas.²

Terapia de orientação para a realidade

A terapia de orientação para a realidade começou a ser utilizada na reabilitação psicossocial de pacientes internados por longos períodos. Foi uma das primeiras intervenções psicossociais estruturadas a ser oferecida para pacientes com demência e ganhou popularidade nas instituições geriátricas.

Seu objetivo é aumentar a orientação do paciente para o momento presente, bem como estimulá-lo comportamental e cognitivamente por meio de atividades que proporcionem interação social, em combinação com o uso de dicas que auxiliem a memória.

Um dos instrumentos comumente utilizados é o quadro de rotinas, no qual há um calendário semanal discriminando as atividades para cada dia da semana e seus respectivos horários. Ele pode trazer detalhes em relação a atividades diárias, como horário das refeições, higiene, administração de medicamentos e horário para dormir e despertar. Também pode ser usado um calendário mensal, no qual são anotados todos os compromissos que não são fixos, como consultas médicas, aniversários e outras datas comemorativas.

Ao serem disponibilizadas, essas informações proporcionam maior independência para o paciente seguir sua rotina e manter-se orientado em relação ao momento atual.

Treino cognitivo

O treino cognitivo, por sua vez, foca a prática guiada para um grupo de tarefas que refletem funções cognitivas específicas, como memória, atenção ou solução de problemas.

A construção de tarefas que consideram a capacidade individual, tanto em termos da velocidade no processamento quanto da complexidade da informação, torna essa abordagem adequada à heterogeneidade dos pacientes. Entretanto, nos pacientes com transtornos neurocognitivos, observa-se uma limitação do treino cognitivo na restauração de funções deficitárias; por isso, ele não é o método terapêutico mais adequado para esses pacientes, principalmente quando usado de forma isolada.²

Mnemônica

Entre as técnicas de treino cognitivo, as usadas com mais frequência são as de mnemônica. As técnicas de mnemônica podem ser utilizadas para associar palavras que devem ser memorizadas criando-se uma história, acrônimos ou rimas.

Essas técnicas podem ser empregadas para material específico, como uma lista de supermercado, quando não é possível anotar a informação ou, ainda, para associações que envolvam informações mais complexas a serem recordadas, como memorizar notícias ou eventos familiares.

É uma técnica que pode ser aplicada tanto nas sessões de treino cognitivo com diversos tipos de conteúdos como também em processos de reabilitação, pois seu uso é proposto para situações da vida cotidiana.

Por exemplo, ao ser apresentado a alguém, para ser capaz de memorizar o nome da pessoa, pode-se criar uma imagem que facilite a lembrança. Se a pessoa se chama Clara, pode-se imaginar uma manhã de sol ou um doce de claras em neve para associar a seu nome.

A dificuldade no uso dessa técnica está justamente na capacidade criativa para estabelecer associações que somente funcionarão se forem criadas pelo próprio paciente, pois o que pode parecer uma boa associação para uma pessoa pode não fazer sentido para outra.

Reabilitação cognitiva

A reabilitação cognitiva é direcionada para a identificação de necessidades e objetivos individuais e se propõe a desenvolver estratégias para adquirir novas informações e métodos compensatórios, como o treino do uso de apoios externos (i.e., agenda, calendários).

Seu foco são as situações concretas da vida diária, pois não há suposição de que mudanças realizadas em um contexto específico sejam generalizadas para os demais.

A avaliação com testes neuropsicológicos ao longo do tratamento é usada como uma das medidas de desfecho, não na expectativa de mostrar melhora, mas para documentar o impacto das mudanças resultantes da progressão da doença e auxiliar na avaliação das alterações comportamentais observadas em domínios específicos que tenham sido alvo da intervenção.⁴

O processo de reabilitação deve iniciar pela realização de anamnese detalhada e avaliação neuropsicológica ampla, que quantifique o déficit cognitivo e embase a escolha das técnicas a serem utilizadas. Além disso, é necessário obter o registro do nível de funcionamento pré-mórbido, da escolaridade e do background sociocultural.

Cabe ressaltar que a presença de sintomas comportamentais, como sintomas depressivos, ansiosos, perda do juízo crítico, agitação, entre outros, pode interferir ou contraindicar a técnica, devendo ser avaliados e tratados quando possível.²

A seguir, são descritas duas técnicas bastante utilizadas na reabilitação cognitiva e que são adequadas para pacientes com TNMs (demências).

Elaboração da autobiografia

Nessa técnica, o paciente elabora sua autobiografia com a ajuda de familiares ou cuidadores.

Nesse registro, são utilizados conteúdos relevantes da história do paciente, que devem ser organizados cronologicamente, valendo-se de materiais como fotografias, cartões, notícias, entre outros.

O uso de recursos visuais facilita a evocação de dados autobiográficos, pois oportuniza a dupla memorização (i.e., verbal e visual) e permite ao paciente acessar as informações mesmo que já não seja mais capaz de ler um texto. Também é um material que pode ser consultado com frequência pelo paciente sem necessidade do auxílio de terceiros.

Ao executar essa atividade, o paciente está sendo estimulado não só cognitivamente, mas também social e emocionalmente.

O paciente pode utilizar o conteúdo para estabelecer conexões entre seus familiares e os graus de parentesco, lembrar-se de eventos prazerosos – o que pode interferir positivamente em seu humor – e, ainda, compartilhar informações pessoais com profissionais que venham a tratá-lo.

Treino do uso de apoios externos

O treino do uso de apoios externos é um método compensatório que pode ser utilizado no início do processo de reabilitação e deve ser mantido e adaptado de acordo com a evolução do quadro.

Essa abordagem utiliza alguns elementos da terapia de orientação para a realidade, mas é mais ampla e envolve o treino direto do paciente para utilizar os apoios externos; por isso, é empregada em indivíduos no estágio inicial da doença.

Tais estratégias visam manter por mais tempo a autonomia no funcionamento da vida diária – por exemplo: treinar uso da caixa de remédios associado a um lembrete sonoro programado no telefone celular, usar agenda para registro diário da rotina e planejamento, ou utilizar instrumentos de orientação, como um calendário, com foco na data e nos lembretes de compromissos, aniversários e feriados.

Também é importante ter em mente que, por mais simples que o uso de apoios externos pareça, ele pode representar um grande desafio para um paciente com prejuízo cognitivo.

• Simplificar a informação (clara e concisa).
• Reduzir a quantidade de informação a ser lembrada.
• Verificar a compreensão.
• Ajudar o paciente a fazer associações.
• Organizar esquemas de treino de maneira bem distribuída (poucos minutos várias vezes ao dia, em vez de 1 hora 1 vez ao dia).
• Ajudar a organizar a informação que precisa ser lembrada.

Lembre-se: a aplicação das técnicas de reabilitação deve considerar as preferências e os estilos individuais, focando materiais que são úteis para as atividades da vida diária, consequentemente facilitando a transferência do treino no ambiente terapêutico para situações da vida real.

Uma revisão sistemática¹ que avaliou o efeito de diversas intervenções farmacológicas e não farmacológicas nas atividades da vida diária de indivíduos com demência demonstrou que as intervenções diádicas (intervenções que envolvem paciente e cuidador), entre outras abordagens, foram efetivas em minimizar o declínio funcional. Definiram-se, como intervenção diádica, as terapêuticas que envolviam o indivíduo com demência e seu cuidador em atividades amplamente definidas como psicossociais, estimulando atividades significativas da vida diária e fazendo adaptações ambientais.

Os ensaios clínicos incluídos nos trabalhos revisados utilizaram, de forma isolada ou em conjunto, intervenções cognitivas já descritas, ou seja, estimulação cognitiva, treino e reabilitação cognitiva, além de psicoeducação aos cuidadores.

Foram incluídos 8 estudos inseridos em 3 revisões sistemáticas,^5-7 totalizando 988 participantes. A diferença de média estandardizada foi de 0,68 com intervalo de confiança (IC) entre 0,08 e 1,27; a qualidade de evidência (GRADE) foi considerada baixa.

A ausência de efeitos adversos sugere que essas intervenções deveriam ser recomendadas rotineiramente.