Psicoterapia nos transtornos neurocognitivos (demências) – Terapia comportamental: Exemplo clínico 2

M., uma senhora de 78 anos, mora com o marido de 80 anos, tem curso superior completo, foi professora de Ensino Médio e está aposentada.

Há 3 anos, apresenta quadro progressivo de perda de memória, especialmente recente, alguma desorientação temporal, dificuldade em executar tarefas complexas, como cozinhar, ir ao banco, pagar suas contas como fazia antes, e atrapalha-se com os remédios.

Consegue ficar sozinha em casa e ainda sabe usar o telefone para ligar para o marido quando ele sai de casa. Consegue realizar autocuidados de maneira independente.

Tem hipertensão arterial leve e hipotireoidismo que estão controlados. Exames laboratoriais e de neuroimagem não evidenciaram alterações.

A hipótese diagnóstica é transtorno neurocognitivo maior (TNM, ou demência) devido à doença de Alzheimer de gravidade leve.

Na fase inicial da doença, a paciente está muito repetitiva, pergunta várias vezes a mesma coisa, e o familiar se irrita com isso.

Algo apática, abandonou atividades que mantinha anteriormente e não se envolve de forma independente em nenhuma atividade; por vezes fica ansiosa.

As possíveis estratégias na fase inicial são:

• Informar ao familiar sobre a natureza dos sintomas e sua provável evolução para que ele não fique cansado e incomodado com a repetição das perguntas e a necessidade de auxílio.
• Simplificar rotinas diárias, utilizando agenda, calendários, quadro de compromissos, etc.
• Auxiliar com os medicamentos, lembrando a paciente e organizando caixas semanais que facilitem a autoadministração, monitorando o consumo.
• Propor e estimular atividades como trabalhos manuais, jogos, pintura, leitura ou outras, levando sempre em consideração as preferências da paciente.
• Propor, estimular e agendar atividade física.

Após 1 ano de evolução, houve declínio cognitivo geral. A paciente ficou muito mais dependente. Não podia permanecer em casa sozinha, e perdia-se na vizinhança. Realizava tarefas domésticas simples e com algum auxílio, demonstrando falta de iniciativa na maior parte do tempo.

Foi contratada uma cuidadora para o dia, pois o marido, que ainda trabalhava em um turno (advogado), não podia se afastar da paciente em momento algum.

A paciente passou a apresentar episódios de ansiedade e agitação quando o marido não estava em casa. Por vezes, tentava sair para a rua, mesmo sem saber para onde iria. Abordava desconhecidos para saber sobre o marido. Também caminhava sem propósito de um lado para outro em alguns momentos.

Embora tivesse alguma dificuldade para referir queixas físicas, relatou que tinha dificuldade para urinar. Algumas noites dormia mal, dificultando o repouso do marido.

Em algumas ocasiões, resistia para tomar banho e para se alimentar, ficando agressiva verbalmente com a cuidadora quando ela insistia para que a paciente realizasse essas atividades.

Em raras ocasiões, pegava alguns pertences e dizia que queria ir para sua casa, não reconhecendo a própria residência.

As possíveis estratégias na fase intermediária são:

• Identificar possíveis desencadeantes: a presença de uma doença clínica, como infecção urinária. pode ser o desencadeante de piora no funcionamento ou no comportamento.
• Criar medidas de segurança, como não deixar a paciente ficar sozinha, verificar se a porta está fechada, manter o gás desligado, etc.
• Orientar ao cuidador que não insista, discuta ou argumente em relação às situações que desencadeiam conflito, como sair sozinha, tomar banho, alimentar-se, tomar os medicamentos, etc. Nessas situações, desviar o foco, modificar a estratégia ou algo no ambiente para facilitar a adesão às atividades.
• Nos momentos de ansiedade, desviar a atenção da paciente, convidando-a para fazer um lanche ou propondo alguma atividade – por exemplo, pedir ajuda para uma tarefa simples da casa (secar a louça, varrer, arrumar a cama). Propor ouvir música, ver fotografias, olhar uma revista, pintar. Essas atividades têm o objetivo de distrair e aliviar a ansiedade. Elas não devem gerar atrito nem ter foco em resultado, mesmo que sejam duradouras.
• Não contrariar a paciente em relação ao fato de, por vezes, não reconhecer sua casa. Usar tom de voz calmo; propor outra atividade ou qualquer outra estratégia que mude o foco sem deixá-la incomodada.
• Estimular atividades variadas, inclusive exercícios físicos. Evitar que a paciente durma durante o dia, e estabelecer uma rotina nos horários de dormir. Identificar fatores ambientais ou emocionais que possam estar atrapalhando pode melhorar a qualidade do sono à noite.